体外循环下行中央型肺癌根治术切除右肺中下叶及部分左心房1例

　　作者：郭楠楠，张宜明，张 文，李英杰 作者单位：解放军总医院第一附属医院 胸心外科，北京

　　【关键词】 肺肿瘤;中央型;体外循环

　　体外循环(cardiopulmonary bypass，COB)技术主要用于心内直视手术，这一技术使心脏外科得到迅速发展，随着对体外循环技术的认识和理论的提高，人们将体外循环技术应用在肺癌根治术中，取得了良好的治疗效果，为难治性中央型肺癌提供了手术切除机会，成为中央型肺癌有效的治疗手段。

　　1 病例资料

　　病人，男，63岁。因反复肺部感染入院，胸部CT示右肺门占位，考虑中央型肺癌伴部分肺不张。增强CT示肿瘤侵及右下肺静脉及左心房。支气管镜检查示右下肺叶支气管基底段开口被白色新生物堵塞支气管开口。检查其余脏器未见转移，择期行手术治疗。术中探查肿物5 cm×5 cm×4 cm 大小，位于右肺下叶、浸润右下肺静脉，并累及部分左心房。决定在体外循环下行右肺中下叶及左心房部分切除术。首先，在斜裂及水平裂交汇处解剖中叶肺动脉及下叶各基底支动脉，予以结扎、缝扎、切断。然后，解剖上肺静脉中叶支，同样方法处理。打开心包，充分游离下肺静脉周围。然后游离中间干支气管，清除其周围淋巴结，以支气管残端闭合器钉合、切断。全身肝素化后，经主动脉及右房插管建立体外循环，将下肺静脉及部分受累左房壁完全切除，移出标本。充分排气后将左房缺损处以涤纶补片修补。术后病理回报：右肺中下叶中央型结节状低分化鳞状细胞癌，大小为4.5 cm×4.5 cm×3.5 cm，癌组织浸润支气管壁全层，局部浸润肺膜下，并侵及心肌肌纤维内;支气管切缘未见肿瘤;肺门淋巴结未见转移(0/10)。术后患者恢复顺利，术后13 d 出院。

　　2 讨论

　　肺肿瘤中约8%～10%可累及心脏，特别是左心房[1]。肿瘤可循肺门处脂肪组织、疏松结缔组织和肺静脉向左心房浸润生长。近年来，对左心房受侵的患者，主张在条件许可的情况下积极行手术治疗，并获得了较好的近期及远期疗效[2]。

　　体外循环下切除气管及肺部恶性肿瘤已成为一种新的手术手段[3～5]。肺外科复杂手术在体外循环的保护下极为安全， 能够安全处理肺血管， 基本上杜绝了术中大血管损伤所致的大出血，从而降低了手术死亡率，由于根治性切除肿瘤，可提高远期存活率。

　　术中严密观察体外循环下可能出现的并发症[6]：(1)出血，除外科手术出血外，还可能与体外循环引起的一系列凝血功能改变有关，例如体外循环期间血小板功能异常，凝血因子的消耗，纤溶系统的激活以及肝素和鱼精蛋白的应用等均可以导致出血，如引流过多或心包填塞应及时剖胸探查;(2)急性肺功能衰竭，由于体外循环本身对肺功能的损害，引起通气血流比例失调、肺的顺应性下降，加上病肺切除手术的创伤，最终导致肺间质水肿，气体弥散功能下降，肺功能衰竭，处理时适当延长机械通气的时间及激素的合理应用等;(3)其他器官功能的衰竭，如急性肾衰竭、脑血栓、气栓形成及脑乏氧性损伤等，术后都应密切监护。为了减少体外循环所致的并发症发生，本例手术先行部分肺门结构游离，再行体外循环下切除病变肺静脉及部分左心房，既减少了体外循环辅助的时间，又避免了长时间体外循环造成的凝血机制紊乱等并发症。

　　虽然存在以上的并发症的可能，但手术的根治率较常规肺癌手术明显增高，降低了手术死亡率。所以此方法具有明显优势。

　　总之，体外循环技术在侵及心房和大血管的中央型肺癌手术中的应用，有效地扩大了手术适应证，取得了很好的近期和远期效果。目前体外循环技术越来越多地应用在胸外科手术中，为难治性中央型肺癌提供了手术切除机会，成为中央型肺癌有效的治疗手段。

　　【参考文献】

　　[1] Diperna CA，Wood DE. Surgical management of T3 and T4 lung cancer[J]. Clin Cancer Res，2005，11:5038-5044.

　　[2] Spaggian L，D’Aiuto M，Veronesi G，et al. Extended pneumonectomy with partial resection of the left atrium without cardiopulmonary bypass for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2005,79:234-240.

　　[3] 杜振宗,任 华,宋剑非,等.体外循环下切除原发性气管恶性肿瘤[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(1):58.

　　[4] 彭忠民,陈景寒,孟 龙,等.体外循环下切除累及右肺动脉根部左心房及上腔静脉的肺癌1例[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(6):333.

　　[5] 彭忠民,陈景寒,刘凡英.体外循环辅助下切除气管肿瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志,2005, 21(5):271.

　　[6] Peterffy A，Konstantinov IE.Resection of distal tracheal and carinal tumours with the aid of cardiopulmonary bypass[J]. Scnd Cardiovasc J,1998,32:109-112.