重度肺气肿合并难治性气胸11例行单侧肺减容术效果分析

　　作者：景仕银， 陆松华， 杨长刚， 吴 斌 作者单位：南通大学附属海安医院胸外科， 海安 226600

　　【摘要】 目的：探讨单侧肺减容术治疗肺气肿合并气胸的疗效。方法：重度肺气肿合并气胸11例患者行单侧肺减容术，手术采用国产直线缝合器(部分加用自体肺大疱组织作垫片)将靶区肺组织切除，切除肺组织占患侧肺组织体积20%～35%，部分病例缝合与肺大疱相连的支气管。结果：全组无住院死亡病例，无气胸复发，呼吸困难指数从Ⅲ、Ⅳ级转至Ⅰ、Ⅱ级，肺功能第1秒肺活量从0.84±0.32 L增加到1.06±0.34 L，残气量从4.12±0.45 L降低到2.58±0.56 L，肺总量从7.71±0.91 L降低到5.78±0.98 L，PaO2 61.5±7.2 mmHg上升到70.3±6.5 mmHg、PaCO2从46.6±4.3 mmHg下降到41.8±4.1 mmHg(P均<0.05)。术后活动能力、生活质量明显提高。结论：单侧肺减容术治疗重度肺气肿合并难治性气胸疗效确切，安全经济。

　　【关键词】 重度慢性阻塞性肺气肿;自发性气胸;单侧肺减容术

　　重度慢性阻塞性肺气肿(COPD)合并自发性气胸患者常常因年老体弱、病情危急而采用胸腔闭式引流、胸腔内注射促进胸腔黏连的药物等保守治疗方法，但多数效果不佳，且住院时间长，复发率高，花费多。近年来行单侧肺减容术(unilateral lung volume reduction surgery，ULVRS)治疗COPD取得了良好的效果。2004年1月～2008年1月，我院采用ULVRS治疗COPD合并自发性气胸11例患者效果良好。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 重度慢性阻塞性肺气肿11例中男10例，女1例，年龄58～78岁，平均65.6岁。全部患者均有咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难。按呼吸困难指数分级，Ⅳ级3例，Ⅲ级7例，Ⅱ级1例。体检：桶状胸，叩诊呈过清音或鼓音，患侧呼吸音低。诊断肺气肿3～16年，自发性气胸1～4次。本次均因气胸复发或胸腔闭式引流时间长，来我科就诊。术前准备包括停止吸烟，深呼吸和憋气训练，呼吸道雾化吸入，行走练习，痰培养，抗生素应用及心功能改善、营养支持。

　　1.2 辅助检查 术前常规进行肺功能、血气分析检查(手术前后比较)。X线检查胸片示肋间隙增宽，膈肌低平，心脏悬垂狭长，肺纹理稀疏，含无肺纹理的充气区。CT图像呈非均质改变。

　　1.3 手术方法 采用双腔气管插管静脉复合麻醉，经第4肋间腋下小切口5例，经第6肋间胸外侧切口6例。开胸后先探查，根据手术前胸片、CT检查及手术中肉眼观察确定切除范围。用国产直线缝合器(部分加用自体肺大疱组织作垫片)将靶区肺组织切除，切除肺组织占患侧肺组织体积20%～35%，部分病例缝合与肺大疱相连的支气管，以OB生物蛋白胶喷涂漏气肺表面，水试无明显漏气，干纱布块摩擦壁层胸膜，放置胸腔引流管。手术均在2.5 h内完成，全部患者手术结束后在手术室拔除气管插管回病房，手术后吸氧，3～10天拔除胸管。

　　1.4 统计学方法 手术前后肺功能及血气分析改变采用自身配对t检验，P<0.05示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　全组无住院死亡病例，术后12~30天出院。随访6～54个月，无气胸复发，死亡2例中术后3年死于脑出血1例，术后2年死于交通事故1例。术后6个月行肺功能检查：第1秒肺活量(FEV1)、肺总量(TLC)和残气量(RV)结果与手术前比较有明显改善，见表1。患者呼吸困难分级明显改善，术前Ⅳ级3例中，术后2例转为Ⅱ级，1例转为Ⅰ级;术前Ⅲ级7例中，术后3例转为Ⅱ级，4例转为Ⅰ级。运动能力测定，生活质量较术前明显提高。

　　3 讨 论

　　肺气肿是以终末细支气管远端气腔扩张为特征的肺部病变，病变发展到一定的程度可伴有肺泡壁的破坏。它是一种常见且难以治愈的疾病，在此基础上合并自发性气胸，由于患者肺功能储备差，少量气胸即可造成呼吸衰竭。内科治疗效果不佳，且住院时间长，复发率高，花费多。长期卧床及反复住院，又容易诱发肺部感染、营养不良等并发症，形成恶性循环。20世纪50年代后期Brantigen提出了肺气肿的新理论：认为正常情况下胸膜腔内负压使肺扩张，扩张的肺产生弹性回缩力，放射状作用于无软骨环的小气道牵引其扩张。肺气肿时有限的胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸膜腔的负压消失，使弹性回缩力消失。小气道呼气时易于塌陷引起呼吸困难，只有经手术切除部分无功能肺组织，恢复胸膜腔的负压，才可以重建肺弹性回缩力，改善呼吸困难。由于没有解决好肺漏气问题，手术死亡率很高，故未被广泛接受。1995年Cooper医师通过改进手术方法，应用切开缝合器以及特制牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，手术获得成功[1]。肺减容术治疗肺气肿的机理：(1)肺容积减少后肺弹性收缩力增加，小气道口径增加，降低了气道阻力;(2)胸廓容积减少，低平的膈肌上升，改善了肺的顺应性和呼吸泵机制;(3)肺通气血流重新分布，改善了肺弥散功能;(4)胸膜腔负压增加，降低肺血管阻力及右心负荷[2]。以往多采用双侧肺减容术，但双侧肺减容术病死率高，远期疗效不一定好于单侧。单侧肺减容术创伤较轻，手术指征可适当放宽[3]。我们认为当肺气肿患者合并气胸，而CT显示患侧肺气肿为非均质性，特别是有明显肺大泡时，更应积极手术。此类患者手术效果比较好，即治愈了气胸，又改善了肺功能[4]。本组采用ULVRS治疗11例COPD合并自发性气胸患者，无呼吸衰竭发生及手术死亡，肺功能指标和活动能力、生活质量较术前有明显改善，其疗效值得肯定。

　　肺减容术的手术方法有胸腔镜手术和开胸手术。胸腔镜手术创伤小，恢复快，但手术费用高。肺气肿患者大多反复住院，因反复发生炎症，多次胸腔闭式引流，肺与胸壁可有不同程度黏连，且病程长生活不能自理，经济条件差，胸腔镜手术费用难以承受[5]。我们采用腋下小切口或胸外侧切口，有手术快捷，操着方便，费用少等优点，使COPD合并难治性气胸患者获得手术机会，改善生存质量。

　　【参考文献】

　　[1] 顾凯时. 胸心外科手术学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2003:1024-1031.

　　[2] 陈文虎. 胸外科特色治疗技术[M]. 北京：科学技术出版社，2004:204-214.

　　[3] 周 嘉，陈长志，陈彤宇，等. 重度肺气肿合并难治性气胸的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004， 11(4)：304-305.

　　[4] 王如文，蒋耀光. 我国肺减容术应注意的几个问题[J]. 中华医学杂志，2005，85(19)：1297-1298.

　　[5] 熊汉鹏，陈光媛，凌东进. 以结扎式单肺减容替代传统的肺减容术治疗COPD疗效评价[J]. 实用临床医学，2006， 7(1)：15-17.