腹腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症

　　作者：龙志华 作者单位：527200 广东，罗定市人民医院

　　【摘要】 目的 研究在腹腔镜下行胸交感神经链切断术在治疗手汗症中的作用。方法 使用腹腔镜切断T2~T4胸交感神经链。结果 腔镜手术创伤小，手术时间短，术后恢复快，术后并发症低，住院费用降低。结论 腹腔镜切断胸交感神经链治疗手汗症安全，疗效满意。

　　【关键词】 腹腔镜;胸交感神经链;手汗症

　　切断胸交感神经链可治疗手汗症，但传统开胸手术创伤大、恢复慢，并发症多、费用高，我们采用腹腔镜替代胸腔镜施行胸交感神经链切断术，效果满意。现总结如下。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料 2007年6月至2009年6月，罗定市人民医院共收治手汗症患者32例，男21例，女11例，主要症状为手掌严重多汗为主，轻度(潮湿)3例，中度(显著出汗)18例，重度(滴汗)10例。术前排除甲亢及其他疾病引起的全身出汗，常规心电图及X线胸片检查。

　　1.2 方法 患者单腔管插管全麻，30°~45°半坐位，下肢垫高，双臂外展并向头部靠拢，连续监测血压、心电及血氧饱和度，以及双手掌皮肤温度。第4肋间腋中线做10 mm切口，经套管插入腹腔镜，第2肋间腋前线做5 mm切口，为器械操作孔，胸腔内注入CO2保持胸内压3~6 mm Hg(0.4~0.6 kPa)，肺逐渐萎缩并体位性下坠，上纵隔即能良好暴露。于脊柱旁沟，肋骨小头的前方找到交感神经链，切断T2~T4交感神经节，如遇血压、血氧饱和度下降，可暂停止操作，恢复半卧位、肺复张，待血压血氧饱和度平稳后再恢复手术。交感链切断操作完成后退镜。缝合切口肌层但暂不打结，插入吸引器，嘱麻醉师膨肺并维持气道内压几秒钟后，迅速拔出吸引器并系紧肌层缝线，不留置胸腔闭式引流管，切断胸交感神经链的节段主要为T3~T4，共27例，T2~T4共5例，术后第1日复查胸部X线片及心电图。

　　2 结果

　　本组患者所有手术均顺利，无心律失常，心搏骤停和霍纳综合征等严重术中、术后并发症或手术死亡。手术时间平均为30 mim，所有患者术后手汗症均完全消失，双手温暖而干燥，手掌温度较术前上升1.5 ℃~3.0 ℃，所有患者出院后2周内基本恢复正常学习和工作。随后1~13个月，有1例于术后3个月出现代偿性多汗，但术后第5个月逐渐减轻。

　　3 讨论

　　原发性手汗症是一种原因不明，由外分泌腺引起的多汗疾患，但也可继发于内分泌失调、贫血、肥胖、中枢系统疾病，焦虑性疾病或遗传性综合征，需根据各种疾病的相应体征和症状予以排除，以免疗效不佳。术前一定要追问是否有胸膜炎病史，常规拍摄X线片。绝大多数手部交感神经支配来自T2与T3节段，亦有少数人自T2与T3直接通过Kuntz束抵达上肢，腋部则由T4与T3支配，所以，多汗症患者应切除T2与T3胸交感神经节及其与脊神经的联系，如腋部多汗则应同时切除T4、T5神经节。我们常规切断T2~T3交感神经节及其间的交感神经链，腋下明显多汗者则扩大至T4，疗效满意。

　　患者均采用单腔气管插管，相比双腔气管插管节约费用约千元左右。费用降低能使这一手术被广泛接受，切口位于腋下隐蔽位置，对美观影响少，患者易于接受。

　　手术关键在于在胸腔镜下确认胸交感神经链。在术中，胸椎旁沟内，肋骨小头前方可找一条白色稍隆起的纵行的交感神经干，如患者肥胖有脂肪堆积于此处不易辨认时，可用剪刀或电刀由肋骨颈部向内外滑移，感知神经干的弹性。通常胸顶部最高处可见的肋骨为第2肋，以此为依据，可确认胸2神经节。烧灼胸交感神经链必须在肋骨小头范围上进行，因其周围有小的动脉及静脉分支，肋缘下有肋间动静脉及神经，若受损则出血严重，需开胸止血。术中应注意，一侧胸腔内注入CO2量不要超过1.5~2.0 L，半坐位有助于肺下坠，遇有血氧饱和度下降和血压下降时，可排出胸腔内部分CO2使患者平卧，待血氧饱和度及血压平稳后再手术，术后要注意复查X线胸片，是否有气胸存在，可及时处理。切口疼痛或电凝过深引起背部疼痛，可给予止痛药，会逐渐缓解。

　　代偿性多汗是治疗术后常见及困扰患者的并发症，目前对这一并发症的机制尚未明确，单纯切断T2组代偿性多汗发生率高达86%[1]。T3切断效果满意，但病例少，随防时间短。T4交感神经切断，代偿性多汗发生率明显降低至8.5%[2]。我们注意到，代偿性多汗的发生与切断交感神经链的位置有关，如果切断在T3以下，既可以阻断支配上肢的胸交感神经，又可保留部分胸交感神经到下丘脑，以反馈信息，确能减少代偿性多汗的发生。

　　4 小结

　　总之，应用腹腔镜单腔气管插管，手术切口小，切断胸神经链治疗手汗症更加微创，方法简单，既缩短了手术时间，又降低了手术费用及手术后并发症的发生率，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 Lin TS.Video-assisted thoracoscopie“resympathico tomy”for palmar hyperhidorsis: analysis of 42 cases.Ann Thorac Surg,2001,72:895-898.

　　2 Lin CC,Wu HH.Edoscopic T4-sympathetic block by clamping(ESB4) in treatment of hypherhidrosis palmaric et axillaries-experiencesc of 165 cases.Ann Chir Gyn,2001,90:167-169.