老年患者开胸术后心血管并发症的原因分析及护理
发表时间：2010-07-26 浏览次数：543次
作者：杨桂霞 武寒玲 沈向红 作者单位：吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041
【关键词】 老年;开胸术;并发症;原因;护理
众多研究表明，开胸术后心血管并发症的发生是多因素共同作用而产生的结果，有较高的发生率和较高围手术期病死率〔1〕，其中高龄是最重要的好发因素〔2〕。因此，必要的预防和护理有重要的意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 老年开胸患者438例，男326例，女112例，年龄60～82岁，平均年龄67.5岁，有心脏病史者128例，吸烟者82例，术前心电图异常140例。手术方式：全肺切除68例，肺叶切除134例，气管节段切除12例，食管、胃部分切除术弓上或弓下吻合92例，纵膈肿物切除16例，楔形切除及单纯肺泡切除结扎术85例，单纯探查术30例。
1.2 方法 术前所有患者常规心电图(ECG)检查，肺功能检查，术后严密进行心电监护，血氧饱和度监测，记录心血管并发症的发生时间，类型，治疗及护理措施，结果以及其他并发症。
1.2.1 加强术前患者的健康教育 从心理、生理上提高患者对手术的耐受性，对高龄患者要鼓励术前做适当的户外活动，加强营养，特别注意加强心肺功能的锻炼，如登楼梯锻炼等，以评估其心功能和增强肺的储备功能，同时还要做好心理护理，耐心倾听患者的诉说，评估患者的心理状态，对疾病的认识，焦虑程度，有针对性地进行心理护理，术前介绍注意事项，手术方法以及术后护理措施和配合的方法，让患者熟悉监护室的环境，对患者提出的问题给予耐心的解答，建立良好的护患关系，解除因不必要的紧张而增加心脏病发生率。
1.2.2 对术前ECG异常者 术前应采取积极预防措施，给予极化液，能量合剂，营养保护心肌，改善心功能，冠心病的患者术前应用扩张冠状动脉的药物，维持治疗，高血压患者应服用降压药，严密观察生命体征的变化，定时测量血压，脉搏，有变化及时通知医生及时处理。术后心血管并发症大多数发生在术后48 ～ 72 h内，因此监护期间要密切监测各种体征的变化，监护的重点包括呼吸频率，幅度，气管位置，心率，口唇黏膜和甲床的色泽，血氧饱和度，血气分析，肾功能，水电解质平衡等，以及时发现低氧血症，心律失常的发生并及时处理。
1.2.3 术前呼吸道护理 严格戒烟，进行有效咳嗽及深呼吸练习，同时利用肺功能扩充器耐心指导患者进行深吸气、深吹气的练习，3次/d，15 min/次;指导进行正确地咳嗽动作练习等;同时给予雾化吸入3次/d以净化气道。
1.2.4 术后呼吸道护理 指导病人正确地咳嗽，排痰动作即深吸气后略屏气，然后用力咳嗽，同时给予雾化吸入，术后1 d如病人生命体征平稳可扶病人坐起，由下至上轻叩背部，手呈碗状，同时鼓励其深呼吸后用力咳嗽，使痰有效咳出。术后咳痰会引起切口疼痛，病人因怕疼痛拒绝咳嗽，因此，我们要耐心讲解咳嗽排痰的好处，使其有效配合排痰，如仍咳痰无力，可行纤维支气管镜吸痰。
1.2.5 氧疗和镇痛 通过提高肺泡内氧分压来促进氧的弥散，从而提高动脉血氧的水平，预防呼吸衰竭发生，且有心脏病史的患者，可减少心肌缺血缺氧，术前持续低流量吸氧3～4 d。疼痛会使患者感到烦躁不安，体内的儿茶酚胺、血管紧张素分泌增加，引起心肌自律性和应激性增强，也容易诱发心律失常〔5〕，术后应用静脉镇痛泵可有效止痛。
1.2.6 对不同的术式要有不同的护理措施 全肺切除的病人术后每天要用输液泵严格控制输液的速度(<120 ml/h)和总输液量不超过2 500 ml/d;食道术后的病人保证适量补液，避免电解质紊乱。
2 结果
2.1 术后心血管并发症病种和发生率 本组术后心血管并发症发生率为38.12%(167/438),包括心律失常133例，其中窦性心动过缓 5例，频发室早38例、阵发性室上性心动过速22例，房颤及房扑19例，两种以上的心律失常25例，严重心肌缺血ST-T改变12例，急性心肌梗死5例，急性心力衰竭9例，恶性高血压8例。死亡3例，术前均有心血管并发症，其中2例为严重心律失常，另1例高血压危象。
2.2 术后发生心血管并发症的相关因素 见表1。
表1 术后发生心血管并发症的相关因素(略)
3 讨论
3.1 高龄和术前有心血管合并症为开胸术后心血管并发症发生的基础，因随着年龄的增加窦房结细胞及心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少，心脏的排出量，心肌对氧的利用率以及心脏收缩力均明显下降〔3〕，同时手术指征放宽和切除范围逐渐增大，术后对手术创伤，麻醉，失血量等耐受性差，因此术后心血管并发症相应增加。
3.2 术前ECG检查异常，既往有心脏病史如高血压、冠心病、心律失常，明显增加开胸术后心血管并发症的发生率〔4〕。如果术前ECG检查和既往心脏病以心肌缺血为主要表现，术后绝大多数出现心血管并发症，这是因为术后切口疼痛，切除肺组织引起呼吸动能不全，以及失血均增加对心肌的损害。
3.3 肺功能
3.3.1 长期重度吸烟可导致慢性阻塞性肺部疾病，由于肺泡过度膨胀，肺顺应性下降，小气道阻力增加，呼吸功能减退，术后极易导致肺不张缺氧，肺小动脉的痉挛加重心肺负担，同时长期吸烟可致呼吸道纤毛运动的减退，术后咳痰无力，呼吸不畅进一步加重缺氧，最终导致心血管并发症的发生。
3.3.2 术前肺功能的评估直接关系到手术的安全性及术后病人的生活质量。MVV(%)是术前评价通气功能的主要指标，凡术前MVV<50%，FEV<50%者术后心血管并发症的可能性明显增大，这与术后缺氧，心脏负担加重有关，故手术后降低心血管并发症的关键是加强围手术期的处理。
3.4 术式与开胸术后心血管并发症的发生有极密切的关系，全肺切除术后心血管并发症的发生率明显高于非全肺切除者，右全肺切除明显高于左全肺切除，食管-胃吻合术中以弓上吻合者术后心血管并发症较多。这与术中切断迷走神经对心肺纵膈血管及神经牵拉、挤压有密切关系。
3.5 术后低氧血症，疼痛也是引起心血管并发症的重要因素，肺切除术后的患者由于通气面积明显减少，造成肺通气/血流比例失调，术后麻醉药残留对呼吸的抑制作用;术后伤口疼痛对呼吸和排痰的影响而引起肺部并发症，导致术后不同程度低氧血症的出现，进而诱发心血管并发症。
【参考文献】
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2 李 虹，郑世营，沈振亚.老年肺癌术后心律失常94例分析〔J〕.肿瘤，2000;20(11)：438.
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