动脉导管未闭封堵术后进行性溶血急症1例

作者:许蓼梅,何争鸣,孙兰英作者单位：中南大学湘雅医院心胸外科，湖南 长沙 410008

 【关键词】  动脉导管未闭；封堵术；溶血；体外循环

　　本院于2004年3月，在急症体外循环（extracorporeal circulation,ECC）下为1例动脉导管未闭（PDA）封堵术后机械性进行性溶血的患者进行了外科抢救治疗，获得成功，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  患者黄某，女，8岁，体重21 kg，因发现心脏杂音8年入院。入院后经心脏彩超及相关检查后诊断为PDA（窗型）。于2004年3月行PDA封堵及左心室造影术。术后第一天出现鼻衄约15 ml，检查发现封堵后有少许分流。第二天血红蛋白进行性下降，由术前15.2g/L下降至9.8g/L，无血红蛋白尿。当夜急症ECC，低温低流量，低温停循环下，取出封堵物，间断缝合涤纶片修补PDA。术中发现封堵物位于动脉导管部位，封堵物中央及周边有大量红色血液从主动脉流入肺动脉，PDA粗约1.0 cm。

　　1.2  ECC方法  患者在气管插管静脉全麻下，急诊建立ECC，常规插管，使用stockert Ⅲ型人工心肺机，科威鼓泡氧合器。ECC预充300 ml林格氏液，150 ml浓缩红细胞，500 ml代血浆，200 ml血浆，20 ml碳酸氢钠，150 ml甘露醇。ECC转流中灌注流量维持2.4～2.8L(min·m2)，鼻咽温降至22℃左右，肛温26℃左右，低流量灌注至停循环。经冠状静脉窦逆行灌注停搏液保护心肌，每30分钟复灌半钾停搏液。转流中维持血气，红细胞压积，电解质等在正常范围。缓慢复温至28℃开放主动脉，心脏自动复跳，手术顺利，ECC过程平稳。

　　2  结果    　　ECC时间为99 min，升主动脉阻断时间为67 min，心脏停搏66 min，停循环16 min，转中尿量350 ml。术毕安返监护室，病情平稳，血红蛋白基本恢复正常。术后16天治愈出院。

　　3  讨论    　　PDA封堵术后机械性进行性溶血的并发症比较少见，本院400例介入仅1例。该患者病情发展快，情况紧急是夜间急诊ECC。我们体会到：1．要求时刻保持ECC仪器及用物的完好备用状态，人员随叫随到，业务熟练，应急能力强，才能为外科抢救创造条件，提供挽救生命的机会。2．由于分流量较大，封堵器对血液的机械损伤导致血红蛋白进行性下降，ECC预充时应补充红细胞，维持适当的血球压积及灌注流量，改善术前缺氧，保证重要脏器的有效灌注，术中充分利尿，术毕提升血红蛋白。3．PDA的缝合修补要求清晰的手术野，为减少心内回血，便于手术操作，同时又可以减少血液有形成份的破坏，采用深低温低流量，深低温停循环：置体表变温毯及冰袋，注意头部保护，循环前及恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，复温时注意温差，防止血红蛋白变性，复温速度不宜过快，避免氧债急剧上升造成严重缺氧，酸中毒。为防止发生组织间隙及脏器水肿，可采用超滤技术排除患者体内多余的水分及各种炎性介质。