严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗

　　作者：潘铁文，徐志飞，赵学维，秦雄 　(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)

　　摘要: 回顾45例伴有呼吸衰竭的严重胸外伤的临床资料，探讨严重胸外伤合并肺挫伤的治疗。

　　关键词: 胸部损伤;肺挫伤;肺表面活性物质

　　我院1997～2003年收治伴有呼吸衰竭的严重肺部创伤45例，现将救治情况分析如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 男性36例，女性9例;年龄17～73岁，平均39.7岁。交通事故伤24例，坠落伤9例，其它12例，均为胸部闭合伤。合并伤:颅脑伤21例，胸椎、颈椎骨折6例，骨盆或四肢骨折12例，锁骨或肩胛骨骨折19例，脾破裂7例。均伴有休克。单侧胸外伤32例，双侧胸外伤13例;单侧多根肋骨骨折32例，双侧多根肋骨骨折13例;伴有连枷胸14例，其中单侧11例，双侧3例;伴有血气胸42例，单侧血气胸31例，双侧11例;伴膈肌破裂3例，支气管破裂2例。

　　2 诊断 35例入院后即刻行胸部CT检查，均有伤侧软组织肿胀、血气胸以及肺挫伤。报告创伤性膈疝2例，左主支气管断裂2例，胸椎骨折1例。肺挫伤CT表现为斑片和大片边缘模糊密度增加，形态不规则。11例大面积连枷胸合并肺挫伤，入院后检测心肌酶谱均为正常，行Swan-ganz导管置入术，检测心排指数(CI)、中心静脉压(CVP)。治疗前平均CI(1.83±0.36)L?min -1 ?m -2 ，平均CVP(3±0.21)cmH 2 O，治疗后平均CI为(2.01±0.32)L?min -1 ?m -2 ，平均CVP为(14±0.21)cmH 2 O，治疗前与治疗后有显著差别(P≤0.05)。

　　3 治疗 均予以抗休克治疗、气管插管、呼吸机辅助呼吸，通气模式为同步间歇强制通气(SIMV)，有12例加呼气末正压通气(PEEP);8例胸部CT明确大片状肺挫伤，予以纤支镜下叶支气管冲洗，注入地塞米松20mg+猪肺表面活性物质1200mg.次，1次.日，连续2～3次。手术情况:颅脑手术12例中，硬脑膜外血肿清除术4例，硬脑膜下血肿清除术8例;开腹手术8例中，脾切除术7例，膈肌撕裂修补术1例;开胸手术6例中，创伤性膈疝修补术2例，左主支气管修补术1例，左肺下叶袖式切除1例，开胸止血术2例;骨科手术21例中，胸椎前路减压植骨内固定术1例，腰椎后路减压植骨内固定术2例，颈椎前路减压植骨内固定术1例，骨折切开复位内固定术17例。

　　4 结果 本组治愈38例，治愈率84.4%;死亡7例，死亡率15.6%。在死亡病例中，伴有颅脑损伤者5例，占死亡病例的71.4%。1例为单侧血气胸伴有骨盆骨折、脾破裂，因严重休克而死亡;另1例为66岁坠落伤，左侧连枷胸并血气胸，严重肺挫伤，后期并发严重肺部感染，呼吸衰竭死亡。

　　讨论

　　本组患者均伴急性呼吸衰竭，PaO 2 ≤8kPa，入院时即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，有利于抗休克及手术治疗。我们强调胸部CT对于判断和后续治疗的重要性。在病情允许的情况下或术后生命体征稳定的情况下予以胸部CT，以了解肺挫伤的严重性以及是否有肺泡内出血和肺挫伤的部位。

　　对于伤情严重的患者，尽早行中心静脉置管或漂浮导管置入，有利于了解血容量、心功能状态，控制输液量。对于肺挫伤的患者，应控制晶体输液量。强心、利尿、扩血管(应用异搏定)对严重肺挫伤有治疗作用，在抗休克后继续以毛花甙丙、多巴胺加强心功能。

　　本组病例均使用呼吸机，平均使用时间5～7天。对于合并严重颅脑伤、广泛严重肺挫伤、大面积胸壁软化、估计1周内不能脱离呼吸机的患者应行气管切开。肺挫伤后气管内分泌物多，机械通气本身造成肺部感染，应强调吸痰时的无菌操作。本组有14例连枷胸，均采用呼吸机内固定治疗。对于单纯性浮动胸壁，牵引治疗对于小面积组在治疗后CO、Qs.Qt、PaO 2 可恢复正常;而对于单纯性大面积组牵引治疗后CO、PaO 2 不能恢复正常。大面积胸壁软化的病例，呼吸机治疗天数为8～9天，明显大于平均天数，停止呼吸机通气后仍有不同程度的反常呼吸运动，但无明显呼吸窘迫。因此如能满足停机条件，反常呼吸运动不影响机械通气的停止使用。因导致呼吸衰竭的主要病因在肺挫伤，所以强调呼吸机治疗。如果开胸手术，同期行肋骨内固定术，可以减少术后呼吸机使用天数。不强调一定手术固定，因为严重肺挫伤后再次手术可能加重肺损伤，使呼吸衰竭更加严重。

　　对于外伤性肺挫伤患者，激素可有效地减轻炎症反应，减少肺组织水肿。激素的使用以早期、大剂量、短疗程(72小时内)为原则，给药途径可通过全身性和经支气管局部用药。在肺内灌洗的基础上，局部结合外源性肺表面活性物质(PS)，对于减少肺泡内沉积物，减少炎症反应，改善肺微循环有明显作用。

　　纤支镜及经支气管灌洗治疗:(1)对于有误吸、肺不张的患者应尽早行纤支镜吸引及灌洗。(2)研究证实，在ARDS患者的支气管灌洗液(BALF)中，PS显著减少。而创伤性肺挫伤的肺叶、肺泡中有血红蛋白及渗出性蛋白沉积，影响了血-气间的交换，并使PS的分泌减少[1] 。对于大片状肺挫伤的肺叶，CT明确部位后，本组有8例在纤支镜下经叶支气管以生理盐水冲洗后，注入地塞米松20mg+猪PS1200mg.次，1次.日，连续2～3次，效果明显，可以迅速提高PaO 2 .FiO 2 ，减小PEEP。X线上肺部阴影减轻，缩短了呼吸机使用天数。

　　参考文献:

　　[1]朱光发，闵军，张国清.肺表面活性物质防治急性呼吸窘迫综合征的实验研究[J].中华急诊医学杂志，2003，12(1):9-11.