微创胸腔闭式引流穿刺器械在家犬血气胸模型中的应用

　　作者：尹国强，冯俭，刘帅，丁勇，马磊 作者单位：宁夏医学院附属医院急诊科，宁夏 银川750001; 宁夏医学院04级研究生，宁夏 银川750001

　　【摘要】 检验自制微创胸腔闭式引流穿刺器械在家犬血气胸模型的应用效果。对比分析自制微创胸腔闭式引流穿刺器械与传统胸腔闭式引流装置的抗拉强度、置管时间、引流效果等，发现自制微创胸腔闭式引流穿刺器械在置管时间、抗拉强度方面显著优于传统胸腔闭式引流装置，引流效果和传统胸腔闭式引流装置无明显差异。

　　【关键词】 血气胸; 胸腔引流;微创;模型

　　目前临床通用的胸腔闭式引流装置，已发现有不少缺陷[1]，尤其不适应战场伤病员的急救与后送[2]，难以完全满足临床工作的实际需要，迫切需要引入一种既安全又高效的微创胸腔闭式引流装置，以适应战时或和平时期创伤急救所需。我们于2005年5~6月对自制的微创胸腔闭式引流穿刺器械进行了家犬血气胸模拟实验，现将实验结果报道如下。

　　材料与方法

　　1实验动物与材料

　　健康成年杂种家犬12只，体重16～22kg，传统胸腔闭式引流装置(浙江天台县双星医疗器械厂生产，TSY-单型一次性胸引水封瓶装置);自制微创胸腔闭式引流穿刺器械(中华人民共和国国家知识产权局实用新型专利号码：ZL2005 20115206.5);24 Fr30ml三腔无菌气囊导尿管(湛江事达实业有限公司生产)，无菌手术切开包，ARROW深静脉穿刺包(美国产)，注射器、输液器、三通开关及相关的一些实验药品;多功能牵引装置。

　　2动物模型建立及围手术期监护

　　2.1家犬血气胸模型的建立

　　家犬称重后给予阿托品0.5mg肌肉注射，3%戊巴比妥钠30mg/kg腹腔注射全麻，气管插管。右胸壁备皮。常规消毒后，用自创股静脉穿刺法建立血气胸模型[3]。

　　2.2家犬围手术期的监护与管理

　　在建立血气胸模型前后记录呼吸频率、心搏频率、血气检测。模型建立后呼吸由(26±4)次/min增加至(35±5)次/min，心率由(130±12)次/min 增加至(180±15)次/min ，动脉血氧分压由(66±2.8)mmHg降至(48+±1.6)mmHg。模型建立前后发生明显的病理生理改变，术后诊断性穿刺均可抽得气体。术后继续维持基础麻醉。

　　3实验设计与观察指标

　　将已建立血气胸的家犬随机分成实验组(n=6)与 对照组(n=6), 实验组用微创方法行胸腔闭式引流，对照组运用传统方法行胸腔闭式引流。

　　3.1微创胸腔闭式引流手术方法

　　用尖刀于右侧第5肋间切开皮肤约8～10mm,用T形三棱手锥凿通胸壁部分肌肉，更换带有支撑管的子弹头扩张管，用力旋转推进子弹头扩张管进入胸腔，下推支撑管同时拔除扩张管建立临时隧道。左手拇指迅速封堵支撑管口，右手将24 Fr三腔气囊无菌导尿管经支撑管隧道迅速送入胸腔并退出支撑管至胸壁外，导尿管中央管连接带有单向阀的引流袋[4]或一次性胸引瓶作血气胸外引流，经三腔导尿管尾端的注水副管推入盐水25ml膨胀气囊，皮肤切口勿需缝合或仅缝1针预置线，第3腔注药管连接三通开关备用。

　　3.2观察指标观察记录

　　每只家犬胸腔闭式引流操作所用的时间(从切皮至引流管固定结束);两种胸腔闭式引流装置的抗拉力强度(经多功能牵引架定滑轮水平悬重牵引)，以拽出引流管所施加的重量为数;两种胸腔闭式引流装置的引流效果(引流速度、动物存活情况)。

　　4统计学处理

　　所有实验数据均以x±s表示。数据输入SPSS 11.5软件包作处理，差异显著性用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　结果

　　胸腔闭式引流操作时间：试验组(1.81±0.42)分钟，明显短于对照组(6.76±0.98)分钟，(t=13.188，P<0.001)。引流装置抗拉力强度：实验组(14.5±0.08)kg，显著优于对照组(7.8±0.3)kg(t=18.61，P<0.001)。两组动物引流血气胸的速度和引流量/小时、胸腔残存血量(48小时剖胸检查肋膈窦积血与引流管头附着凝血块约50ml左右)无明显差异，实验组48小时内动物存活5只，对照组存活4只。

　　讨论

　　1传统胸腔闭式引流术存在的缺陷

　　传统的胸腔闭式引流术在多年的实际工作中的确解决了大量血气胸引流问题，但也存在不少缺憾，如该手术需要作一3～5cm长的皮肤切口，血管钳扩撑后才能将引流管塞入胸腔，手术创伤相对较大，费时较长。有报道一位熟练的胸外科医生完成此手术约需10分钟[1]，并难以在事故现场、急救车上等处完成[5];单腔管只能做外引流及勉强胸内给药，对脓胸的治疗效果特差，易形成盔甲胸。特别需要指出的是在多发伤合并连枷胸、具有明显反常活动时，传统胸腔闭式引流术确无力救助。临床观察胸腔闭式引流中经常会出现血凝块堵塞管腔，致引流不畅，被迫二次换管，给患者造成额外的痛苦与负担。

　　2微创胸腔闭式引流术的优点

　　我们研制的微创胸腔闭式引流穿刺器械配合三腔气囊导尿管作胸腔闭式引流，不仅弥补了原来的缺陷，同时还具有微创、患者疼痛轻(硅胶管柔软)、携带方便、便于早期下床功能锻炼的优点。该器械中扩张管的尖端呈流线形设计(类似子弹头)，能有效避免因穿刺而造成的膈肌损伤[6];胸腔内壁的水囊能有效防止患者不慎将引流管拽出;术后拔管方便、安全，能有效避免因操作不熟练造成拔管后气胸的发生;操作方法简单，各级医生稍加训练就能顺利完成微创胸引置管术。此专利器械与国内现今公开的实用新型专利器械相比最大的区别是：隧道置管、 微创高效 、使用安全、 操作简单、能即刻转化于临床一线。我们首次将三腔导尿管转型应用于胸腔闭式引流，同时制作了牵引卡环配合多功能牵引架(专利证号：ZL2005 20115205.0)，成功解决了血气胸合并连枷胸患者的救治难题。与双腔气囊导尿管在连枷胸合并血气胸中的应用[7]相媲美或者说更加完善。家犬抗拉力实验的统计分析表明,改进后的胸腔闭式引流系统应用气囊固定胸腔闭式引流管比传统的7号丝线缝合固定有更大的抗拉力,增加了引流管固定的可靠性[1]。我们研制的新型胸腔闭式引流穿刺器械与技术，集引流+牵引+冲洗+胸腔给药+外固定于一体,与新型胸腔闭式引流装置[4]配合，能适应各种复杂条件下创伤性血气胸患者的救治，但如果在治疗中观察患者有持续漏气或进行性出血则需剖胸探查[8]。

　　3微创胸腔闭式引流穿刺器械临床应用前景

　　分析随着当前国民经济的飞速发展，各种各样的创伤、多发伤日益增多，需要实施胸部手术救命的几率也在逐步增加。胸部创伤，特别是穿透伤极易发生血气胸。文献报道[9]，46.70%的胸部创伤，97.60%的胸部穿透伤会发生血气胸。严重血气胸会干扰机体的呼吸、循环功能。胸腔闭式引流术则是临床上治疗血气胸最常用的救命术[10]。既往的血气胸多由心胸外科医师来实施，面对当前飞速发展的急诊医学而言，无疑需要临床医师包括急诊医师在内，用最短的时间采取相应的急救措施，去挽救每位患者的生命。临床特别需要有一种功能齐全、操作简单、安全实用，方便各科医师广泛使用的微创胸引穿刺器械，在最短的时间内独立完成胸腔闭式引流，达到纠正呼吸、循环紊乱，恢复正常生理机能的目的。我们研制的微创胸腔闭式引流穿刺器械及多功能牵引架正是基于这一目的应用而生，经过动物实验初步证实，无论在置管时间还是抗拉力强度方面，均显著优于传统的胸腔闭式引流(P<0.001)。加上引用了三腔气囊引流管，又多了向胸内注药冲洗、借助气囊牵引外固定等诸多功能，使既往梿枷胸致胸壁反常活动这一棘手的问题迎刃而解，同时利用现成的器材和技术能即刻将这一微创技术推广应用于临床一线，其前景十分看好。

　　【参考文献】

　　[1]于修义,王武军，邹小明，等.动物实验评价自制多功能胸腔闭式引流系统的功能[J].吉林大学学报，2005,31(2):278-280.

　　[2]袁钰鑫，许志飞，潘铁文，等.便携式野战创伤性血气胸救治包的设计制作及应用研究[J].第二军医大学学报，2004，25(9)：1017-1019.

　　[3]尹国强，刘帅，丁勇，等.家犬血气胸模型的建立及自制微创胸腔闭式引流穿刺器械应用初步研究[J].中国中西医综合临床杂志，2007，2(6)：11-13.

　　[4]张涛,徐降兴.一种急救胸腔闭式引流装置[J].中国医疗器械新志,2004,28(4)：293-294.

　　[5]马大光,魏起友,王文礼.微创套管针床旁胸腔闭式引流术62例报告[J].职业与健康,2004,20(5):110-111.

　　[6]Sabiston,spencer著,石应康译.胸心外科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，2000.11-12.

　　[7]郑战营.双腔气囊导尿管在连枷胸合并血气胸中的应用{J].河南外科学杂志,2004,10(2)：56-57.

　　[8]Yamauchi H,Amemiya R,Shida D,et al.A case of spontaneous hemopneumothorax associated with uncontrolled massive bleeding after inserting thorathic drain[J].Kyobu Ceka,1999,52(11):965-968.

　　[9]胡小南,高声莆,周采璋.改良膜式胸腔引流袋的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(2):103.

　　[10]陈文彬,程德云.呼吸系统疾病诊疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2000.308-312.