创伤性窒息及胸部合并症57例诊治体会

作者：万延辉  张曼华  庞盛梅          【关键词】  窒息

         自1993～2003年我院胸外科共收治创伤性窒息病人57例。其中部分病人有相应的胸部合并症。但通过具体治疗后均痊愈出院。现报告如下。

         1 临床资料

         本组病人年龄在16～52岁之间，其中男46例，女11例。就诊时均有典型的胸部挤压伤史，查体可见颜面、结膜、巩膜、颈肩部和上胸部的皮肤瘀点、瘀斑。轻者瘀点或瘀斑表现为颜面及眼结膜的散在分布。重者则表现为颜面、颈肩、上胸部的片状瘀斑;眼结膜巩膜充血肿胀，眼球凸出，视物模糊、听力下降及不同程度的意识障碍和呼吸困难。本组中有20例肋骨骨折伴少量血胸者，有5例血气 胸，1例右主支气管膜部破裂，3例胸骨骨折伴多发性肋骨骨折伴血胸。上述病人均行预防感染、对症、胸穿或手法复位、手术治疗而痊愈出院。

         2 讨论

         本病例诊断较明确，因为有典型的胸部挤压伤史和颜面、颈肩及上胸部的点片状瘀斑。其损伤机制文献上报道主要是其胸部外伤时突然声门紧闭而致胸内压骤然升高，从而使上腔静脉压力升高，上腔静脉回流区域表浅的毛细血管破裂或通透性增强，而形成浅表毛细血管出血。而笔者通过57例病人的临床诊治认为，在胸内压升高的同时动脉压力亦升高。此时动脉压力升高区分为是否处于肺动脉瓣和主动脉瓣的开关时相。若处于动脉瓣膜的关闭时相可能会出现表浅毛细血管的压力更高些，皮肤的瘀斑或瘀点表现更重些，有合并瓣膜损伤的可能和肺挫伤的可能（病人胸闷、气短及呼吸困难与肺挫伤有关）。若处于主动脉瓣开启时相，可能对心室肌的冲击力较大，而致心脏不同程度的挫伤。本组病人心肌四酶升高和不同程度的心律失常达60%左右，亦可能与此有一定相关。所以在此类病人中应做相关检查，若证实有心脏损伤后，及时给予对症治疗。

         文献报道有胸壁骨折者，外力会被缓冲而胸内压会相对低一些，临床表现可能轻些。但我们收治的有胸壁骨折的病人，颜面、结膜、巩膜、颈肩、上胸部的瘀斑均较重，同时有不同程度的呼吸困难和部分病人有意识障碍，部分病人双肺可闻及散在的中小水泡音。这说明与致伤的外力大小、作用的方向及胸廓的弹性、声门和动脉瓣的开关紧密相关。所以在病史的采集时，要问明何种致伤物，并估计其重量。

         本组病人的诊断及治疗已形成一套完整的体系。但需注意外伤后其它胸部合并症的发生。如有无血气胸或纵隔、皮下气肿需注意支气管损伤或肺裂伤之可能。如本组便有1例支气管膜部损伤的病人，住院后发现病人有血气胸和轻度的纵隔气肿。行胸腔闭式引流术后，肺未完全复张，同时有大量气泡逸出。支气管镜检证实，主支气管膜部 有一缺损。行开胸修补后痊愈出院。对于巩膜水肿、眼球突出、视力改变者需注意眼底等结构的变化，必要时请眼科会诊及时处理，以免延误病情。而对于外耳道有血性分泌物或听力下降者需注意鼓膜穿孔之可能。对于有意识障碍病人需及时行头颅CT检查以排除颅脑损伤。有肋骨骨折、少量血气胸者需严密观察病情，即使此类病人无气短及呼吸困难等症状亦需于发病后1周行胸部X线检查。因为患者多于1周左右胸腔内血气量增多，如本组病人中有9例均于1周后发现胸内血量增多而行闭式引流术。

         在诊治本病的同时，不但要注意胸部的合并症，而且在就诊时应注意其它部位的检查。因为该病多半是建筑塌方或车祸等造成，这样极易造成脊柱、四肢等其它部位的损伤。笔者认为对于就诊时有意识障碍的病人，尤其是昏迷的病人在搬动时应按脊柱损伤对待。这样可以免除本来就有脊柱损伤的病人病情进一步加重。

         综上所述，我们在诊治此类病人时，不应单纯满足于“创伤窒息”的诊断。应积极地发现其它合并症，这样可以将病人的并发症降低到最低。

作者单位:

         1 137000吉林省白城市中心医院胸外科

         2 137000吉林白城卫校

         3 137000吉林省白城市妇幼保健院