电视胸腔镜与传统开胸手术治疗脓胸临床疗效比较

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罗强　　广西民族医院外二科，广西 南宁　530001

脓胸是化脓性病原体引起的胸膜腔感染，多继发于肺部感染、邻近组织化脓性病灶、胸部手术、胸部创伤、败血症或脓毒血症等[1]。外科手术治疗依然是治疗脓胸的首选，开胸脓胸胸膜纤维板剥脱术是主要治疗方法[2]，但出血多、创伤大[3]。近年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) 由于具有创伤小、出血少、恢复快、术后对胸壁功能影响小并兼美容等优点，得到了快速发展和广泛应用[4,5]。我院对同期脓胸患者分别采取电视胸腔镜手术和传统开胸手术进行治疗，比较2种方法的临床疗效，以期为电视胸腔镜手术的进一步开展提供参考依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2005年1月～2008年1月我院收治的经 X线片、胸部CT、B超等检查及胸腔穿刺确诊为脓胸患者81例，其中男性45例，女性36例;年龄21～73岁，平均(49.1±21.4)岁;病程9～43 d，平均(29.1±14.4)d;脓胸位置：左侧31例，右侧38 例，双侧12例;脓胸原因：肺炎41例，结核性脓胸炎19例，外伤继发感染13例，其他原因8例。所有患者有不同程度的发热、乏力、消瘦、胸痛、胸闷、低蛋白血症等临床表现。根据自愿加随机法进行分组，VATS组48例，传统开胸手术(OPEN)组33例，两组年龄、性别、患病部位、病情严重程度等非处理因素构成经比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2　治疗方法

VATS组：双腔气管插管全麻，取患者健侧卧位。全脓胸在腋中线第7或第8肋间作第一切口，置入胸腔镜探查;局限性脓胸根据术前采用B超或 CT定位， 在脓腔最低位作第一切口用于插入胸腔镜。用吸引器吸除大部分脓液，插入胸腔镜探查是否发展成慢性纤维性脓胸，然后在脓腔的顶部肋间另做2个操作切口。术中镜下用卵圆钳夹纱球刮除胸壁、肺脏表面的脓苔和纤维素膜，清除脓性坏死物。术后反复大量生理盐水冲洗胸腔，鼓肺，观察有无漏气、出血，术毕放置胸腔引流管。OPEN组：双腔气管插管全身麻醉，采用传统开胸脓胸病灶清除，行胸膜纤维板剥脱术18例，胸廓改型术5例，肺部分切除4例，胸腔插管封闭或开放引流术4例，肺修补2例。

1.3　观察指标

观察手术时间、术中出血量、住院天数、术后胸腔引流量、术后置管时间、手术并发症及手术效果等指标。

1.4　统计学处理

计量数据以(x-±s)表示，采用t检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利完成手术，术中均无明显出血或相关邻近脏器损伤，无输血病例。VATS组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量和术后住院天数均明显少于OPEN组，差异均有统计学意义(t分别为6.74、8.79、6.73、4.85，P均<0.05)，术后置管时间无明显差异(t=2.00，P>0.05)(表1)。

VATS组出现胸腔内出血3例，胸腔漏气2例，肺部感染1例，并发症发生率为12.50%;OPEN组出现胸腔内出血4例，肺部感染2例，呼吸衰竭及心律失常2例，自溃性脓胸1例，胸膜恶性肿瘤1例，胸腔漏气1例，并发症发生率为33.33%。表1　两组各观察指标的比较

3　讨论

脓胸是指胸膜腔被致病菌侵入，发生感染积脓，从新生儿到老年人，任何年龄均可发生。急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，黏稠并伴有大量纤维素脓液易致胸膜纤维，从而限制肺组织的膨胀，最终导致慢性脓胸形成[1]。传统开胸手术一直是治疗脓胸的金标准，但存在预后效果较差、手术死亡率和并发症发生率均高等缺陷。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、患者痛苦少、恢复快等优点，被越来越多人所接受[3]。本研究以传统开胸手术治疗脓胸作为对照组，比较电视胸腔镜的优势，以期为电视胸腔镜手术的进一步开展提供参考依据。

本研究结果表明，VATS组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量和术后住院天数均明显少于OPEN组，差异有统计学意义(P<0.05)。传统开胸直视下手术尽管暴露充分，利于手术操作，但因其手术创伤大，术中出血多，术后切口大，胸痛剧烈影响肺复张，肺部并发症增多;电视胸腔镜手术创伤小，出血少，痛苦轻，可以彻底清创，取出坏死组织及纤维凝块，打通分隔，在镜下将胸腔引流管放在最恰当的位置，同时经胸腔镜全面检查，直接找到致脓胸原因，明确病因诊断，有些可在术中直接去除病因，患者恢复快，治疗时间缩短，是治疗慢性脓胸的有效手段。本组结果显示，VATS组的并发症发生率(12.50%)低于OPEN组(33.33%)，说明电视胸腔镜手术能彻底清除病灶组织，以防止其转移和复发，大大降低了并发症的发生率。电视胸腔镜手术出现的胸腔内出血、胸腔漏气和肺部感染并发症，其原因可能是[6-8]：术中局部止血不良以及患者拔除气管插管前因受到刺激剧烈呛咳，或者麻醉清醒前患者强力挣扎，都可引起急性大出血;肺组织脆，较锐的器械或用力牵扯均可造成损伤性漏气;术中麻醉应用气管插管，丧失上呼吸道过滤、净化空气的功能，术后疼痛限制咳嗽排痰等均是术后肺部感染的原因。

【参考文献】

1　Peter N， Wurnig MD， Victoria-Wittmer MD， et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema[J]. Ann Thorac Surg， 2006， 81(1)： 309-313.

2　宗 亮.脓胸的外科治疗现状及进展[J].新疆医科大学学报，2009,32 (10)：1514-1515.

3　Ben-Nun A， Orlovsky M， Anson L. Best video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma： long-time benefit[J]. Ann Thorac Surg， 2007， 83： 383-387.

4　阿布力米提，陈康，努尔兰，等.电视胸腔镜和传统开胸手术治疗急性脓胸的疗效比较[J].北京医学，2010,32 (7)：531-533.

5　韦成信，黄健辉，刘永春，等.电视胸腔镜辅助胸外科手术治疗脓胸 52例[J].微创医学，2006,1(2)：136-137.

6　刘毛辉，李君英，洪福荣，等.电视胸腔镜辅助手术治疗脓胸术后并发症的预防和护理[J].中国医药导报，2009,6(5)：105.

7　张志国，方冰，杨世英，等.胸腔镜手术并发症分析[J].四川医学，2004,25(8)：896.

8　陈仕林，朱成楚，叶中瑞，等.应用电视胸腔镜治疗结核性胸腔积液探讨[J].实用临床医药杂志，2008,12(1)：78-79,83.