标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤临床分析
发表时间：2014-02-11 浏览次数：1201次
重型颅脑损伤为神经外科常见病，常合并诸如脑挫裂伤、脑水肿等严重并发症，对患者的生命存在重大威胁。有调查显示，我国颅脑外伤的发病率约为0.1%，其中重型颅脑损伤约占20%。而随着我国经济及交通业的发展，重型颅脑损伤的发病率有明显增高趋势，已成为伤病致死、致残的重要原因之一。由于本病病情发展迅速，若救治不及时，很容易导致死亡。外科手术是抢救此类患者常用的手段，目前术式比较多。我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料：本组65例病例为我科2011年5月～2013年5月收治的重型颅脑患者，其中男40例，女25例，年龄15～70岁。其中车祸导致42例，高空跌落13例，重物砸伤7例，其他3例。入院时GCS评分3～8分，瞳孔单侧散大12例，双侧散大5例，术前出现脑疝45例，所有的患者均伴有不同程度的意识障碍。
1.2 方法：所有的患者给予全身麻醉，将手术方向肩部稍垫高，手术床抬高20°。按照江基尧[1]总结的美国标准外伤大骨瓣开颅术进行①切口：切口始于颧弓上耳屏前25px，沿耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下。②骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～75px。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，因此颅底的打孔必须谨慎：a孔位于额骨颧突后方，b孔于额结节下，同时尽可能靠近中线，c孔于耳前尽量靠颞底，其余孔均沿切口，使骨窗大小为300px×375px。③彻底清除硬脑膜外血肿。④切开硬脑膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血，并放置负压引流管。⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。
1.3 疗效评价：术后半年后通过GOS评分标准进行评定，良好：GCS为5分;中残：GCS为4分;重残：GCS为3分;植物生存：GCS为2分;死亡：GCS为1分。
2 结果
2.1随访结果：术后半年通过GOS评分效果，恢复良好16例、中残20例，重残15例，植物生存10例，死亡7例。死亡病例中因多功能衰竭3例，因脑干功能衰竭4例。
2.2 术后并发症：术后有4例出现减压处膨隆，经过脱水治疗后明显好转;有3例出现皮瓣下积液，无其他并发症。
3 讨论
有研究表明，重型颅脑损伤入院时GCS评分在5分以下的病死率高达60%以上，致残率更高，因此如何降低其死亡率和致残率一直是神经外科研究的重点。由于患者颅脑在遭受损伤后便会造成颅内压持续增高，从而使脑组织超过解剖位置而移向压力低处，继而对周围组织和神经造成损害，引发一系列病害。由此可见此类患者难以控制的颅内高压是造成死亡的主要原因，而脑水肿继发颅内高压是影响预后的关键因素，因而及时有效的进行颅内压的控制是稳定病情、减少死亡及残障的重要途径[2]。
针对上述分析，减压术便成为抢救患者的常用措施，而此种术式有多种，如小骨窗、传统开颅(骨窗开于额颞瓣、颞顶瓣或颞肌)。目前临床争议比较多的是骨窗的大小问题，有学者认为小骨窗能够降低创伤，可对颅底进行彻底减压，达到改善脑池底的脑脊液循环，且符合了现代微创理念。但另有学者认为小骨窗和传统的开颅术均存在无法明确出血源头，无法充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及止血不充分的问题。而标准大骨瓣开颅术由于暴露充分，减压骨窗大，压力可有效、快速的分散，在清晰的术野下能够彻底清除坏死组织，明确出血点，并进行彻底止血。由于骨窗较大，可充分显露相关组织，进而有效的清除多处血肿，进一步降低颅内压，该手术能够从颞叶底面减压，并咬除蝶骨峭，使侧裂静脉减压更充分，促进了脑疝的还纳，提高了救治率。同时由于颅内压有效的降低，脑供血便得到改善，对脑组织进行了有效的保护，从而减轻脑水肿，改善患者的预后[3]。因颅脑损伤后会发生占位效应，缺血、坏死的脑细胞可刺激脑血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。若病灶区血流量持续减少可导致脑细胞线粒体功能衰竭，进一步加重脑水肿程度。而早期及时实施手术，则可及时清除颅内血肿及部分失活的脑组织，并可阻断颅脑损伤病理过程的发生。因此，必须尽快进行手术，为患者争取更多的有效时间，笔者体会救治的最佳时间是1h内且未出现脑疝，效果优于出现脑疝者，脑疝时间越短效果越好，病情进展慢者减压效果优于进展快者，所以临床必需掌控好最佳状态进行救治，能够有效提高救治率。
4 参考文献
[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14(6)：58.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：200.
[3] 汤建明.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析[J].中华现代外科学杂志，2010，7(1)：85.
