急性颅脑损伤的临床分级与处理原则

　　作者：朱钱锋 陈栋良

　　【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤的CT表现、临床分级及处理原则。方法 观察108例急性颅脑损伤的CT表现、临床GCS分级，局灶性损伤者就GCS评分与中线移位距离及血肿体积进行统计学分析。结果 GCS评分轻度33例，中度51例，重度24例，局灶性损伤者中线移位距离及血肿体积与GCS评分有关，差异有显著性。结论 脑中线移位距离及颅内血肿体积与神经功能受损有关;正确的CT分型，动态的GCS评分监测，及早地处理原发性与继发性脑损伤是提高治疗效果的关键。

　　关键词 颅脑损伤 昏迷分级 治疗

　　随着交通事故的频发，急性颅脑损伤病例不断增多，准确判断损伤类型及程度，加强临床观察，选择合理的治疗方案是提高治疗效果及减少并发症的关键。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集海宁市第三人民医院2000年10月～2003年6月间收治急性颅脑损伤108例，男78例，女30例，年龄2～85岁，平均31岁。

　　1.2 临床表现 意识障碍，头痛、呕吐，运动、感觉障碍，去大脑僵直，瞳孔扩大或缩小，生命体征紊乱，颅神经损害，病理反射阳性等。

　　1.3 方法 所有病例在伤后4h内行首次CT检查，24h后进行CT复查，根据CT所见对颅脑损伤进行分型、分类;局灶性颅内出血者，计算出血量，并测定脑中线移位距离;病人入院后即监测意识、瞳孔、生命体征变化，并作GCS评分。

　　1.4 结果 根据格拉斯哥昏迷分级(GCS) [1] ，其中轻度(GCS13～15分)33例，中度(GCS9～12分)51例，重度(GCS3～8分)24例。根据病变分布方式分为局灶性和弥漫性颅脑损伤，根据病变分布类型分为单纯性和复合性颅脑损伤，CT所见与GCS评分，见表1。78例局灶性颅脑损伤的中线移位距离及颅内血肿体积与GCS评分，见表2。

　　表1 急性颅脑损伤CT表现形式与GCS评分CT表现形式

　　表2 局灶性颅脑损伤中线移位距离及血肿体积与GCS评分GCS评分

　　2 讨论

　　脑组织的原发损伤及颅内血肿压迫等继发性脑损伤是决定临床表现轻重的根本因素。颅脑损伤除外力直接造成 损伤灶的组织破坏外，其周边的脑组织因出血灶的压迫，脑血流调节障碍，脑微循环紊乱及血脑屏障破坏等因素引起严重继发性损伤，其共同机制是各种因素导致颅内高压及细胞缺血缺氧，而后者继发脑水肿又加重颅内高压，颅内高压导致脑血流下降及加重脑细胞缺血缺氧，形成恶性循环。局灶性与弥漫性颅脑损伤的GCS评分程度经卡方检验差异有显著性，其临床分级构成比不同。事实上，弥漫性损伤病变范围广，损伤部位多，其神经功能受损程度较局灶损伤者更为重。方差分析检验表明:局灶性颅脑损伤GCS评分与中线移位距离及颅内血肿体积有关，差异有统计学意义。用最小显著差法进一步比较，显示随着中线移位距离及血肿体积的增大，其GCS评分程度加重。一般认为:出血量直接反映了病变范围大小，中线移位距离反映了占位效应及颅内高压程度，中线移位>5mm，环池≤4mm是判断脑受压的重要标志，特别是环池≤4mm是脑受压早期现象[2] 。处理原则:对原发性脑损伤作出准确的判断和积极的治疗，确定继发性脑损伤的危险因素并加以预防，早期发现脑疝，积极防治并发症;局灶性颅脑损伤有颅内高压者，及早开窗减压。处理过程中应注意:不能以病人入院时的GCS评分的绝对值作为评估脑损伤轻重程度的依据，而应对GCS评分的动态趋势进行监测，对于GCS评分属轻度的患者，切不可忽视，不论当时有无昏迷，为了防止迟发性颅内血肿的发生，应加强密切观察。对于中线移位>5mm者，主张尽早手术开窗减压，以减轻神经功能损害。继发性颅内血肿进行性扩大，必须手术，以防脑疝。病程早期，积极防治继发性脑水肿所致神经功能受损是取得较好预后的关键。

　　参考文献

　　1 王德炳.克氏外科学.第十五版.北京:人民卫生出版社，2000，240-241.

　　2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:上海第二军医大学出版社，1999，35-37.

　　作者单位:314400浙江省海宁市卫生学校

　　314408浙江省海宁市第三人民医院

　　(收稿日期:2004-02-14)