多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌

　　作者：刘松岭,张林,王睿　　作者单位：青岛市肿瘤医院　外一科　(山东　青岛　266042)

　　　【关键词】 甲状腺肿瘤•淋巴结清除术

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　我院外科1997年1月—2003年2月收治分化型甲状腺癌患者66例，均经病理组织学检查明确诊断，行颈清术。其中46例(52例次)行多功能保留颈清术，男12例，女34例，男女比例1：2.83;年龄27～69岁，中位年龄47岁;乳头状癌38例，滤泡癌5例，髓样癌3例。20例(22例次)行改良性颈清术，男6例，女14例，男女比例1：2.33;年龄31～71岁，中位年龄49岁;乳头状癌15例，滤泡癌3例，髓样癌2例。所有患者AJCC-TNM(2002)分期均为T1~2N0~1M0，其中Ⅰ期48例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。

　　1.2　手术方法　所有患者均采用全身麻醉，切口为长单臂弧形(L型)，比常规切口靠外后1～2 cm，以减小损伤副神经及枕小神经概率。

　　1.2.1　改良性颈清术　紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找并保护副神经，清除颈后三角和锁骨上窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。充分游离胸锁乳突肌前、后缘，注意保护表面的肌膜。先牵拉胸锁乳突肌向内，暴露颈内静脉，从下向上剥离颈后三角、锁骨上三角、颈内静脉链中下组淋巴组织及颈动脉鞘膜。再向外牵拉胸锁乳突肌，充分暴露颈动脉三角淋巴结。在颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处(颈部皮神经的固定穿出点)上方约1 cm寻找副神经并游离至胸锁乳突肌上端深面，暴露。将游离组织，包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结向内上牵拉，分离并清除后组淋巴结。越过颈内静脉，整块切除前组淋巴结。

　　1.2.2　多功能保留颈清术　多功能保留颈清术是在改良颈清术基础上对更多神经血管的保留。1)保留耳大神经。耳大神经来自第Ⅲ颈神经根，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。开始浅表操作应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤;再向深层胸锁乳突肌后缘中点区为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，颈横神经是后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。2)保留枕小神经。枕小神经来自颈Ⅱ神经根，常于深部肌肉的浅面发现，保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时，沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈。3)保留颈横动静脉。颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可以避免损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后使用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，保留动静脉。4)保留锁骨上皮神经外支。锁骨上皮神经源于颈Ⅳ神经根，分出数支到锁骨下胸壁及斜方肌下外部表面，扇形向外下展开，分内、中、外3支，司此区皮肤的感觉。锁骨下神经内、中两支因分布位置浅在难以保留;外支则可于稍深部在斜方肌表面解离，保留至颈Ⅳ神经根。

　　2　结果

　　两组均无手术死亡。患者术后恢复良好，无膈神经及臂从神经损伤。多功能保留颈清术患者颈部外观无塌陷，保留的神经功能从术后第1天开始恢复, 1～3个月内均完全恢复，表现为神经支配区域皮肤麻木逐渐消失，中位恢复时间为17.5 d。所有患者随访5～10年，无失访，无死亡。两组均有1例颈淋巴结复发，改良性颈清术患者于术后5年10个月复发;多功能保留颈清术患者于术后5年3个月区域淋巴结复发。

　　3　讨论

　　甲状腺癌多发于中青年女性，目前发病率在女性新发肿瘤中排第6位[1]。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%～2%，其中分化型甲状腺癌约占总数的80%～90%[2-3]，其恶性程度低，10年生存率85%～93%[3]，淋巴结转移率高，初诊手术颈淋巴结转移率(Ⅱ~Ⅴ区)76.9%[4]，术后复发部位74%为颈淋巴结[5]。所以对颈淋巴结的良好控制是治愈分化型甲状腺癌的重要因素[6]。

　　1906年GeorgeCrile开展了传统颈清术，清除范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界，将该区域内的淋巴结、脂肪组织及颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌整块切除，术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观和术后的生活质量。1962年OswaldoSuarez首先提出了一种改良的颈淋巴清除方法，保留了颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌;1967年Bocca在欧美广泛推广这种术式，并命名为改良性颈清术(三保留)[7]。改良颈清术较传统颈清术在功能和外观上有明显改进;如果适应证选择得当，远期疗效两种术式相比差异无显著性[8]。上世纪80年代李振权和李树玲两位医生在三保留基础上改进了切口设计，引起世界关注，并在全国推广。如今甲状腺癌的理想颈清术是改良性颈清术已成为头颈外科共识，但由于术中切除多数颈部感觉神经和血管，患者术后出现耳廓及周围、颈外、锁骨下、枕部和肩部皮肤的麻木[9]。而分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，转移至颈淋巴结转移也极少侵出淋巴结包膜或浸润周围组织，切除后不易复发，一般列为改良性颈清术的适应证。但甲状腺癌分化型好发于中青年女性，治疗后生存期长， 因此对颈部的外观及功能提出了更高的要求[10]。针对以上情况，本研究对改良性颈清术作了进一步改进，在三保留的基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织，以提高患者术后生活质量。

　　甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食管沟和颈内静脉区，颈后三角的转移率也较高[4]。根据这一特点，设计了多功能保留颈清术。此术式较目前常用的改良颈清术增加保留了耳大神经、枕小神经、颈横动静脉、锁骨上皮神经，这些神经血管多位于颈后三角，一般不会增加肿瘤种植和转移的概率。患者可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，臂丛神经和膈神经损伤的几率大大降低，且今后还可以使用斜方肌肌皮瓣。熟练掌握手术技巧后，全部手术时间为2～3 h，术中出血较少。此术式在提高患者术后生存质量的同时，并不影响生存率及复发率。但是若原发肿瘤分化程度低，转移淋巴结数量较多、活动较差甚至基本固定，或转移淋巴结较大、侵达包膜外，此时根治是第一原则，以适当切除受累组织或做传统颈清术为妥。

　　【参考文献】

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　　[4] 李振东，董慧蕾，李树春.分化型甲状腺癌Ⅵ区和Ⅱ-Ⅴ区颈淋巴结转移[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(12)：915-918.

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　　[9] 徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术中的应用[J].中国肿瘤临床，2003，31(16)：925-927.

　　[10] Marchesi M, Biffoni M, Tartaglia F. Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma:results in 440 cases operated between 1970 and 1994[J]. Ann Ital Chir, 2003,66(6):825-826.