颈椎前路手术并发脑脊液漏的防治

作者：梅伟

作者单位：郑州市骨科医院脊柱外科，河南郑州450052

  【摘要】  探讨颈椎前路手术减压并发脑脊液漏的原因及防治措施。［方法］回顾分析本院2000年5月～2007年8月行颈椎前路手术624例，发生脑脊液漏19例。采用术中明胶海绵、筋膜片封堵，配合术后头低脚高位，细盐袋适度加压，保持切口干燥及腰椎蛛网膜下腔持续引流等方法治疗。［结果］12例经采用术中填塞封堵明胶海绵的方法，切口I期愈合。5例术中填塞封堵明胶海绵，术后抬高床尾，颈部适度加压，对症处理，7~10 d切口愈合。2例采用腰椎蛛网膜下腔持续引流，术后2周切口愈合。［结论］颈椎前路手术并发脑脊液漏，采用明胶海绵、筋膜片填塞封堵，紧密缝合切口，抬高床尾，颈前适度均匀加压，腰椎蛛网膜下腔持续引流等方法，是行之有效的非手术治疗措施。

【关键词】  颈椎 手术并发症 脑脊液漏 预防措施

    近年来，随着颈椎前路手术逐渐开展，并发脑脊液漏也时常出现，处理不当不但影响手术效果，严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及患者生命。回顾分析本院2000年5月～2007年7月颈椎前路手术发生19例脑脊液漏，探讨其发生的原因及其处理。

    1资料与方法

    11临床资料

    2000年5月～2007年8月我院行颈椎前路手术624例，发生脑脊液漏19例，其中男17例，女2例；年龄18～68岁，平均47岁。颈椎骨折脱位132例，术中切除前路间盘后见后纵韧带及硬膜即有破裂并有脑脊液流出3例。颈椎病347例，术中切除单间隙巨大间盘或后缘骨赘时发生脑脊液漏5例。颈椎后纵韧带骨化症89例，行椎体次全切除并切除骨化的后纵韧带时发生脑脊液漏8例。无骨折脱位型颈脊髓损伤56例，术中发生脑脊液漏3例。

    12脑脊液漏的处理

    术中发现有硬膜破裂并脑脊液流出，由于操作空间有限，无法对其进行直接修补［1］。根据具体情况进行不同处理。对于单间隙的减压，于硬膜外放置明胶海绵，植骨后，于植骨块的两侧填塞压实的细卷状明胶海绵，封堵硬膜前间隙。对于椎体次全切中硬脊膜破裂面积大于05 cm×05 cm，于取髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面，再按上述方法处理，术毕放置引流管，紧密缝合切口。术后低枕平卧位。

    如术后第2～3 d，有较多引流液流出，采用头低脚高位，颈前用025 kg～075 kg的细盐袋适度加压，保持敷料干燥。5～6 d仍有较多脑脊液被引流出或由切口处渗出，拔出引流管，采用腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗。方法为：侧卧位，常规消毒，局麻下通过套管针于L2、3棘间隙穿刺进入蛛网膜下腔后，将输尿管导管(直径13 mm)置入蛛网膜下腔5～10 mm，拔出套针，将导管与一次性输液管和无菌密闭的引流瓶连接，床头抬高10°～20°，开始脑脊液每分钟不超过20滴，随着脑脊液压力降低，引流速度自然减慢。引流期间严格卧床，应用能透过血脑屏障的抗菌素预防感染，注意水、电解质平衡。

    2结果

    12例经采用术中填塞封堵明胶海绵的方法，术后未见明显脑脊液被引流出，切口I期愈合。5例经抬高床尾，颈部适度加压，7～10 d切口愈合。2例分别于术后5 d、6 d仍见大量脑脊液流出，拔出引流管，采用腰椎蛛网膜下腔持续引流，经引流6 d和9 d，切口愈合。其中1例在引流过程中出现轻度头痛、恶心、低颅压症状，经补液，调整体位，控制引流量后症状消失。所有病例切口无感染，切口内无包块形成。经3～86个月，平均29个月随访，术后神经功能恢复良好，无脑脊液囊肿形成。

    3讨论

    31颈椎前路减压并发脑脊液漏的原因

   文献报道脊柱外科手术中硬脊膜损伤的发生率为06％～174％，术后脑脊液漏的发生率为231％～937％［2、3］。随着前路手术技术的不断进步，手术切除巨大后突椎间盘，特别是切除脊髓前方致压骨化的后纵韧带与增生的骨赘成为常见的手术方式，损伤硬脊膜的发生率也有增高的趋势，前路减压发生脑脊液漏的原因主要有：(1)骨折、外伤后致硬脊膜和后纵韧带损伤；(2)骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连严重；(3)突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连；(4)医源性因素，术者经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足。

    32预防颈椎前路减压并发脑脊液漏的要点

    颈椎前路减压避免脑脊液漏的预防措施［4］：(1)术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度，对需要行后纵韧带骨化块切除者，应准备好操作的必备器械；(2)术中保证有良好的照明设备，彻底止血；(3)切除致压物前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连；（4）当发现局部硬膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜；(5)后纵韧带骨化必要时可行骨化块漂浮术，不必强行切除。

    33颈椎前路减压术中发生脑脊液漏的处理

    术中一旦发生硬脊膜的破裂或损伤，原则上应立即修补。由于前路手术视野小，操作空间有限，切口较深，修补困难。陈雄生等［1］采用吸去溢出的脑脊液后用明胶海绵或生物蛋白胶覆盖的方法；侯铁胜等 ［4］采用皮下筋膜和明胶海绵的封堵填塞方法；都取得了良好的效果。作者采用压实的细卷状明胶海绵封堵植骨块两侧间隙，封堵硬膜外与颈椎前方通道，结合用筋膜片平铺在缺损的硬膜表面的方法术中处理脑脊液漏19例，12例术后未继续发生脑脊液漏。

    34颈椎前路减压术后发生脑脊液漏的处理

    术中发现硬脊膜破裂即使采用明胶海绵、肌肉筋膜、脂肪、生物蛋白胶等封堵的方法，术后仍有部分病人出现脑脊液漏。对漏口较小的脑脊液漏可抬高床尾，颈部适度加压，3～4 d拔出引流管，保持切口干燥，切口大部分能够愈合，本组5例病人经上述方法处理，切口7～10 d愈合。

    若经上述方法处理，每日脑脊液引流量超过200 ml，且有增多趋势者，一般不首先采用手术修补漏口的办法，经蛛网膜下腔持续引流是一种较好的治疗措施，一般引流10~14 d硬膜裂口即可愈合。为何引流可使漏口愈合的机理尚不清楚，有人认为由于脑脊液引流后，液体首先通过导管系统流出而不是通过手术创口流出，利于漏口愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，而引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小有利于漏口闭合。本组2例经置管引流后分别于术后11、15 d后愈合。为避免出现头痛、椎管内感染、切口感染和神经根激惹等并发症，引流过程中应严密观察病情，注意水、电解质及酸碱平衡，定期进行生化检查，及时补液、补充电解质，预防性应用抗菌素，一般不会出现意外。

【参考文献】  ［1］陈雄生，贾连顺，曹师峰，等颈椎前路手术的并发症［J］中华骨科杂志，2003，23：644-649

［2］贺石生，侯铁胜，傅强脊柱外科脑脊液漏的防治［J］中国矫形外科杂志，2001，8：222-224

［3］Ido K，Shimizu k，Nakamura TManagement of cerebrospinal fluid leakage complicating anterior procedures through thoracotomy：report of three cases［J］Neurosurg Rev,2002,25：174-176

［4］侯铁胜，傅强，贺石生，等颈前路减压并发脑脊液漏的处理［J］中华骨科杂志，2003，11：650-652