急性自发性颈椎管硬膜外血肿的诊治体会

　　作者：王建业,李长德　　作者单位：154002 黑龙江，佳木斯大学附属第一医院

　　【关键词】 硬膜外血肿,颅内,诊治

　　硬膜外血肿绝大多数发生于颅内，发生于脊柱者少见，急性自发性颈椎管硬膜外血肿临床上更为少见，一旦发生，多引起患者脊髓功能的严重损害，短时间内就可出现感觉运动功能的丧失，病情进展迅速，极易误诊，如不及时确诊并予处理，可导致终生残疾或危及生命。本科2005年至2008年共收治5例，现分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者共5例，男3例，女2例，年龄18~40岁，平均28岁，除1例发病前有颈椎按摩史，其他发病前均无明显诱因，以颈部疼痛起病，继而出现躯干及四肢疼痛，后逐渐发展至四肢感觉、运动障碍。发病至入院时间4 h~7天。入院查体：意识清楚，均存在颈部活动受限，患病节段平面以下感觉障碍，双上肢肌力Ⅲ级1例，Ⅱ级3例，Ⅰ级1例，双上肢生理反射减弱，病理反射未引出，双下肢感觉、运动均消失，肌张力正常或减低，生理反射及病理反射均未引出，全组患者均行CT或MRI检查，CT表现相应节段硬膜外高密度影，脊髓受压移位，MRI在T1加权像上血肿表现为等信号强度，T2加权像上血肿表现为低信号或混杂信号，血肿呈梭形，累及1~5个椎体，脊髓受压明显。

　　1.2 治疗方法 本组所有病例经确诊后均行急诊手术，采用后正中切口，显露血肿节段颈椎椎板，行椎板单开门减压，术中见血肿节段硬膜搏动消失，张力较高，术中均可见血凝块，长度不等，小心清除血凝块后大部分可见脊髓搏动逐渐恢复，其中2例椎管前方仍有血凝块，小心将硬膜轻轻拉向一侧，用细头吸引器吸取前方血肿，清除干净后，用双极电凝仔细止血，见硬膜搏动恢复。生理盐水冲洗、止血至无活动性出血，放置引流管关闭创口。术后常规给予脱水、止血、抗感染及神经营养药物对症治疗。

　　2 结果

　　术后随访3~15个月，平均9个月，恢复至Frankel B级1例，Frankel C级1例，Frankel D级3例，括约肌功能恢复2例，部分恢复2例，无恢复1例。

　　3 讨论

　　脊髓硬膜外血肿(SEH)是临床上一种少见的急症，无明显年龄、性别差异[1]。其病因可能为：硬膜外血管畸形破裂、血液病、抗凝治疗后、高血压等[2]，但多数无明显病因可寻。有学者根据出血多位于椎管的后方，呈阶段性分布，与椎管内静脉丛的解剖特点相吻合，故推断出血有可能来源于静脉丛[3]。据Cooper[4]报道，硬膜外静脉丛位于疏松网状脂肪内，这些血管没有静脉瓣，由于胸、腹压增高，致血流向相反方向流动，使硬膜外静脉压增高，加上某种诱因，如活动、咳嗽、翻身、弯腰等，使静脉压急剧增加，若静脉壁发育异常可导致静脉壁破裂出血，形成血肿，并在一些不被觉察的轻微诱因下发生。据统计硬膜外血管畸形占全部脊髓血管畸形的15%~20%[5]。另外，少数病人凝血机制障碍如肝功能不良、血小板减少及长期抗凝血治疗后，也可发生脊柱硬膜外血肿，也有个别报道推拿正骨引起颈椎硬膜外血肿的病例[6]。

　　早期诊断是本病治疗的关键。本病多为急性起病，在发病前无任何特异症状，进展迅速。首发症状为出血节段椎体后部的疼痛，并产生相应节段神经根放射痛，继而迅速出现病变节段平面以下的运动、感觉障碍，最后出现尿潴留。很难与颈椎间盘突出、脊髓肿瘤等相鉴别。本病诊断的方法很多，X线平片对诊断无意义，CT扫描可显示病变部位，形状及范围，MRI对本病的诊断有重要价值，被认为是最佳的选择。MRI检查无创，能清楚显示准确判断血肿发生的脊髓节段，血肿长度范围，脊髓受压情况及有无水肿等情况，同时可与椎间盘突出、肿瘤鉴别。另外，由于凝血功能障碍是发生椎管内出血的重要因素，对于此类患者，还需要进行凝血功能的检查。

　　本病一经确诊，手术是唯一有效的治疗手段，应早期行椎管探查、减压、血肿清除术，怀疑本病者除有凝血功能异常外，即使未能明确诊断，只要有明显的脊髓受压症状，也应及早手术探查，以免延误时间，造成脊髓不可逆损害。若不及时减压，脊髓供血动脉受压至血栓形成后，脊髓缺血软化，则预后极差。急性自发性颈椎管硬膜外血肿患者的预后主要与血肿大小、脊髓压迫时间及程度、术前双下肢瘫痪程度、压迫力大小及手术减压时期等因素有关[1]。因此我们认为，为了提高疗效，必须加强对本病的认识，早期确诊和及时手术。

　　【参考文献】

　　1 Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome.J Neurosurg，1995，83(1):1-7.

　　2 张瓦城.硬脊膜外血肿.中华外科杂志，1981，19(5):300-302.

　　3 刘春祥，申长虹，杨树源.自发性硬脊膜外血肿的诊断和治疗.中华外科杂志，2001，39:611-613.

　　4 Cooper DW.Spontaneous spinal epidural hematoma.Case report.J Neurosurg，1967，26(3):343-345.

　　5 Pia HW.Diagnosis and treatment of spinal angiomas.Aet Neurochi，1973，28:1.

　　6 黄林祥.推拿正骨致颈椎硬膜外血肿1例.宁波医学，1997，9(6)：268.