颈前低位弧形切口手术治疗良性甲状腺肿物26例

　　作者：高祖巨　　作者单位：广东省广宁县中医院

　　【摘要】 目的 探讨颈前低位弧形切口手术治疗良性甲状腺肿物的疗效。方法 26例良性甲状腺肿物患者均行气管插管全麻下颈前低位弧形切口手术，术中均留置烟卷引流管。结果 所有手术均取得成功，术中无输血。术后2例出现声音嘶哑，治疗后1月内恢复，随访3～16个月，无并发症。结论 颈前低位弧形切口治疗良性甲状腺肿物安全、有效，且具有一定的美容效果。

　　【关键词】 颈前低位弧形切口,良性甲状腺肿物,疗效

　　【Abstract】 Objective To explore the surgical outcome of low cervical curved incision in the treatment of benign thyroid goiter. Methods 26 patients with benign thyroid goiter were enrolled in this study. All patients underwent low cervical collar curved incision thyroid surgery under tracheal intubation anesthesia.Drainage tube was put in wound area during operation. Results All operations were successful and had no blood transfusion.2 cases came with hoarseness postoperatively.They recovered in 1 month after certain therapy.No postoperative complications occurred with 3 to 16 months followup. Conclusion Low cervical collar curved incision is a safe and effective approach in the treatment of benign thyroid goiter. Moreover, it has a certain cosmetic effect.

　　【Key words】 Low cervical collar curved incision;Benign thyroid goiter;Surgical outcome

　　我们于2003年5月～2007年12月对26例良性甲状腺肿物患者行颈前低位弧形切口甲状腺手术，取得满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组26例，男5例，女21例;年龄21～58岁，平均29.5岁;病程1月～3年，无意中发现颈前肿大22例，因咽异物感或颈前压迫感发现颈前肿大4例;单侧肿块16例，双侧10例;肿物直径1～5 cm。

　　1.2 术前准备 术前测定甲状腺功能，包括T3、T4、FT3、FT4、敏感促甲状腺激素和血清钙水平;颈部B超，全胸正侧位片，气管正侧位片;术前间接喉镜或动态喉镜检查双侧声带运动，排除声带麻痹。甲状腺功能亢进患者心率控制在80次min。对肿块较大患者加作上纵隔CT检查，明确肿块与气管、食管、颈部大血管的关系。

　　1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，颈部过伸位，于胸锁关节上1.0～2.0 cm处取颈前弧形切口，长度依腺体(包块)大小而定，长约4～6 cm;依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，皮钳提起上缘皮瓣，以电刀在颈阔肌深面游离皮瓣至甲状软骨上缘平面，下缘皮瓣稍加分离。常规丝线悬吊皮瓣，以电刀切开颈白线达甲状腺内外被膜间，上至甲状软骨上缘。钝性分离双侧颈前肌群与甲状腺外科被膜间隙，甲状腺拉钩牵开舌下肌群显露腺叶。依术前检查结果，手触探查肿物的位置、数目、大小、质地及与周边有无粘连，并常规检查其余腺体有无肿物存在。根据肿物大小，行单纯肿物摘除术、单侧叶加峡部切除术或双侧甲状腺次全切除术，术中注意避免损伤喉返神经;残留腺彻底止血后甲状腺残窝放置烟卷1根，经胸锁乳突肌下段外缘自切口最外侧端引出，逐层缝合颈白线、颈阔肌，可吸收线皮内缝合皮肤。

　　1.4 术后处理 术后给予抗生素预防感染2～3 d。术后床旁常规备气管切开包，严密观察呼吸、出血情况，术后烟卷于1～2 d拔除，每月检测血钙水平及甲状腺功能。甲状腺次全切术后常规口服左旋甲状腺素片(50 μgd)以防肿块复发。

　　2 结果

　　本组26例患者，结节性甲状腺肿14例(2例并发甲亢)，甲状腺瘤12例。行单纯肿物摘除术7例，单侧叶加峡部切除术13例，双侧甲状腺次全切除术6例。所有手术均取得成功，无1例行术中输血。术后2例出现声音嘶哑，其中1例因麻醉插管引起，术后第2天恢复正常;另1例为甲状腺次全切除患者，考虑为术中刺激或术后组织水肿压迫所致，经过激素、营养神经药物治疗后1月内恢复。

　　术后住院2～6 d出院。随访3～16个月，无伤口积血、积液、脂肪液化等并发症发生，伤口甲级愈合，伤口疤痕较细，不易被发现，随访期间无复发及甲状腺机能减退，无颈前区粘连、疼痛、吞咽及发音功能障碍和颈前形态改变。

　　3 讨论

　　颈前低位弧形切口位于锁骨上缘平面的最低位，较传统胸锁关节上两横指切口低1.0～2.0 cm，术后患者穿有领上衣即可掩盖疤痕，且弧形切口与颈横纹对应，术中以可吸收线皮内缝合，可明显减少传统切口留下的缝线及针孔疤痕，具有较好的美容作用。

　　本方法与传统甲状腺手术的另一不同点在于不横断颈前肌，而采用钝性牵引游离的方法暴露甲状腺。此方法可减少由传统手术横断颈前肌所造成的术后肌肉断面与皮肤等组织粘连所引起的颈前区疼痛和吞咽发音功能障碍及颈部形态改变，且可减少切割肌肉造成的出血和手术野模糊[1]。我们的体会是：结合丝线悬吊上下缘皮瓣，使切口由常规的“井口”状改变为近似“正方形”平面开口，使手术野能得到充分暴露。因此，即使不切断颈前肌，钝性分离牵引颈前肌并不影响甲状腺的暴露，甚至不影响甲状腺次全切除术手术野范围的暴露。我们对于肿物较小且局限于一侧者，行单纯肿物摘除术;对于肿物较大，侵占大部腺体时行单侧叶加峡部切除术;对于双侧叶病灶或合并甲亢者，行双侧甲状腺次全切除术，手术均取得成功。

　　喉返神经位于甲状腺侧叶后方、气管食管沟内，紧贴甲状腺组织，在甲状腺手术中易损伤。损伤喉返神经是甲状腺手术的严重并发症，是评价甲状腺手术方法好坏的重要方面[2]。有学者认为术中解剖喉返神经是保护喉返神经最有效的方法，但此观点存有争议[3]。本组甲状腺手术中喉返神经暂时性损伤1例，无永久性损伤。为避免损伤喉返神经，术中应注意：①行腺瘤剜除术时，应尽量紧贴腺瘤分离，如腺瘤在下极靠近后方时，可适当游离、推开甲状腺后周围组织，再行剜除术，在喉返神经附近游离瘤体时避免使用电刀切割，以免热损伤喉返神经[4]。②注意逐步彻底止血，以免手术野模糊时钳夹损伤神经，这是损伤喉返神经的主要原因。③对于多发较大肿块，不应过分强调美容，可适当延长切口，同时，避免强行牵拉腺体致神经一并受牵拉而损伤。

　　综上所述，颈前低位弧形切口治疗良性甲状腺肿物安全、有效，且具有一定的美容效果。

　　【参考文献】

　　1 余效民.颈部低领状切口治疗胸骨后甲状腺肿21例体会.岭南现代临床外科，2008，8(3)：192193.

　　2 姜彦，董频，李晓艳，等.甲状腺手术中解剖喉返神经的意义.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(12)：544550.

　　3 Ardito G，Revelli L，D′Alatri L，et al. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg，2004，187(2)249253.

　　4 White ML，Doherty GM，Gauger PG. Evidencebased surgical management of substernal goiter.World J Surg，2008，32(7)12851300.