内窥镜鼻窦手术出血的相关因素分析
发表时间：2010-11-02 浏览次数：720次
作者：韦孟灵，李玲波，覃焕桦 作者单位：(广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院耳鼻喉-头颈外科，广西柳州545005)
【摘要】 目的 探讨功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)出血的相关因素及预防措施。方法 将553例FESS患者分成两组，甲组(n=288)用1%丁卡因20ml加1∶1 000肾上腺素2ml及乙组(n=265)用1%丁卡因20ml加1∶1 000肾上腺素4ml浸湿的棉片进行表面麻醉及收缩血管，比较应用吸切刀与否及不同分组的出血量，分析减少FESS术中出血的方法。结果 甲组术中出血量为(128.7±10.35)ml，其中使用吸切刀156例为(117.78±11.25)ml，未使用吸切刀132例为(141.61±9.22)ml。乙组术中出血量为(93.98±7.72)ml，其中使用吸切刀142例为(86.94±8.24)ml，未使用吸切刀113例为(111.14±7.42)ml。两组术中出血量比较差异有显著性，同组使用与未使用吸切刀出血量差异有显著性。结论 为减少FESS术中出血，应熟悉鼻窦解剖学，减少擦拭镜面次数，应用吸切刀，使用双极电凝对活动性出血点烧灼止血，使用适宜用量的肾上腺素与利多卡因配比收缩血管。
【关键词】 鼻窦;内窥镜检查;出血;预防
随着经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的普及推广，其疗效得到了极大的提高，但术中出血仍是困扰术者重要问题，出血增加手术的危险性，影响手术进展和疗效。笔者对1999年2月～2006年4月间553例鼻内窥镜鼻窦手术(FESS)术中出血的病例进行统计分析，探讨减少出血的方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 慢性鼻窦炎、鼻息肉患者553例(1052侧)，均有鼻塞、流涕症状，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状，分成甲、乙两组。甲组288例(小用量肾上腺素与丁卡因配比组)，其中男164例，女124例，年龄16～66岁(平均36岁)，伴有鼻中隔偏曲者49例。甲组1型2期44例，1型3期36例，2型1期23例，2型2期75例，2型3期57例，3型53例。乙组265例(大用量肾上腺素与丁卡因配比组)，其中男149例，女116例，年龄18～63岁，均有鼻塞、流涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状，伴有鼻中隔偏曲者32例。乙型1型2期35例，1型3期29例，2型1期27例，2型2期81例，2型3期48例，3型45例。
1.2 术前处理 两组均行冠状位CT扫描，在住院前行7天的规范化围手术前处置:①克林霉素0.3g每天3次，或头孢唑啉2g，每天2次。②肾上腺皮质激素应用:全身用药，口服泼尼松40mg，每天1次;局部用药，予辅舒良喷鼻，每天2次。③减充血剂:1%呋喃西林麻黄素滴鼻液，每天3次。④伴上颌窦炎者行上颌窦穿刺冲洗。⑤相关疾病的处理:控制高血压，收缩压控制在17.33kPa以下，舒张压控制在10.66kPa以下。全部患者的出、凝血时间均在正常范围内。
1.3 手术方法 采用全麻或局麻，患者仰卧位，甲组、乙组分别以1%丁卡因20ml加1∶1 000肾上腺素2ml及1%丁卡因20ml加1∶1 000肾上腺素4ml浸湿的棉片进行表面麻醉，充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂2次，每次不少于5min，手术参照Messerklinger术式，切除钩突、筛泡，摘除息肉，根据不同病情开放前筛、全筛、全蝶窦，扩大上领窦、额窦或蝶窦自然开口。
1.4 出血量的计算 将负压瓶内的总量减去术中用于冲洗的生理盐水，加上鼻腔压迫止血用的纱条血量(每10cm大约吸血量为1.5ml)，即为手术的总出血量。吞入胃内的血液和口腔、鼻腔的分泌物不计在内。
2 结果
甲组288例中最少出血量为30ml，最多出血量为210ml，术中出血量为(128.7±10.35)ml。其中使用吸切刀156例，最少出血量为30ml，最多出血量为210ml，术中出血量为(117.78±11.25)ml;未使用吸切刀132例，最少出血量为70ml，最多出血量为210ml，术中出血量为(141.61±9.22)ml。甲组使用吸切刀与未使用吸切刀术中出血量比较差异有显著性(t=2.42，P<0.05)。乙组265例中最少出血量为30ml，最多出血量为180ml，术中出血量为(93.98±7.72)ml。其中使用吸切刀142例，最少出血量为30ml，最多出血量为150ml，术中出血量为(86.94±8.24)ml;未使用吸切刀113例，最少出血量为80ml，最多出血量为170ml，术中出血量为(111.14±7.42)ml。乙组使用吸切刀与未使用吸切刀术中出血量比较差异有显著性(t=2.53，P<0.05)。甲组与乙组术中出血量比较差异有显著性(t=2.55，P<0.05)。
3 讨论
相关文献报道：手术范围大、时间长的术式出血较多，术中出血的多少与手术时间的长短呈正相关[1]。
3.1 缩短手术时间是减少出血的重要因素
3.1.1 减少擦拭镜面次数 用热生理盐水擦拭镜面，保持镜面湿润，较酒精纱布擦拭为佳，后者因酒精挥发后易起雾，反复擦拭镜面会增加手术时间，导致出血增多。全麻手术，如创面渗血多，还可用生理盐水冲术野，从而获得清晰术野。
3.1.2 先天放筛窦 鼻窦开放顺序影响出血量，由前向后法宜先行筛窦开放，上颌窦自然开口视野暴露良好，再行上颌窦开窗;反之，则因筛房阻挡，一是镜面易被筛房创面渗血沾污，二上颌窦自然开口暴露不佳，上颌窦开窗需耗时较长。另外，关于上颌窦口开窗：应尽量开大，保持圆形开口，可避免日后狭窄。但要注意某些上颌窦骨性口较窄，不可为追求较大的开口，勉强开放造成创伤大、术中出血多、手术时间延长、瘢痕大等问题，而日后仍难免狭窄。
3.1.3 应用吸切刀 应用吸切刀能缩短手术时间，切除钩突，有时狭窄或闭锁的上颌窦口及上颌窦口内侧壁黏膜与上颌窦口内侧骨壁分离，使用咬或切钳不易将上颌窦口黏膜开窗并修剪成恰当大小、边缘光滑，而吸切刀能快速完成上颌窦口黏膜开窗。使用吸切刀还可以快速吸出鼻窦黏稠脓液，而单纯使用吸引器在脓液过于黏稠时不易吸出，尤其在处理多发性息肉更具优势，可避免使用普通咬钳造成创面渗血，影响视野，而反复止血-咬切，以致延长手术时间，增加出血。
3.1.4 使用双极电凝 使用双极电凝对活动性出血点烧灼止血，尤其对于黏膜渗血或黏膜下血管活动性出血效果明显，而对于骨创面渗血，或骨创面血管出血则效果欠佳。双极电凝止血有以下好处：一能直接减少出血，二保持创面视野清晰，三减少因创面血液沾污镜面而擦拭镜面及内镜进出鼻腔次数。
3.2 减少术中出血
3.2.1 足够时间和充分收缩中鼻道黏膜和血管 肾上腺素是内窥镜鼻窦手术中常用的黏膜血管收缩剂，其主要作用是收缩鼻腔黏膜，以收缩血管，减少术中出血。由于担心肾上腺素有加快心率、升高血压等副作用，绝大多数鼻科医生对术中使用肾上腺素非常慎重。而使用小用量肾上腺素与丁卡因配比表麻时，可能由于肾上腺素局部浓度低，分布范围不广，造成血管收缩数量少、强度不足，故出血较多。因鼻黏膜血管丰富，结构复杂，其中主要成分是静脉窦，由独特的肌性静脉勃起组织构成，损伤后不易收缩止血[2]，因而术中创面出血后再追加肾上腺素，不如术前使用大用量肾上腺素与丁卡因配比收缩血管效果好。本组使用的大用量肾上腺素与丁卡因配比，这一用量不会引起心血管系统有意义的变化，因为药液的绝大部分仍存留在棉片中，被黏膜吸收的量并不大。柳炯等[3]通过对比研究，发现在鼻内窥镜手术时使用1%丁卡因30ml加0.1%肾上腺素7.0ml是安全的，其对心血管的影响并不明显。
3.2.2 避免术中损伤重要血管导致大出血 熟练的解剖知识及必要的尸头解剖训练与手术技巧训练。锻炼在一般出血状态下完成手术的本领和迅速切除病变是最有效减少出血和止血的关键和技巧[4]。术前仔细阅读CT片，了解病变范围和解剖学特点，手术中要清楚每一步骤所处的解剖位置，避免因术中出血视野不清时盲目手术操作，导致不必要的创伤及出血，开放额筛隐窝、筛窦，要注意避免损伤筛前、筛后动脉，开放蝶窦时，切勿损伤蝶窦前壁下、偏外侧的蝶腭动脉以免术中发生较猛烈出血。
3.3 其他 此外，以下方法对于减少术中出血有积极意义：①术前规范用药，全身及局部应用激素[5]，控制局部炎症[6];②术中控制性低血压[7];③术前、术中使用止血药立止血。
【参考文献】
[1] 肖建新，杨承祥.内镜鼻窦手术中出血与麻醉方式的关系[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001,7(1):43-45.
[2] 陈子松.术前处理结合0.003%肾上腺素、1%利多卡因浸润麻醉对减少内窥镜鼻窦手术出血的作用[J].广西医科大学学报, 2003，20(3)：399-400.
[3] 柳炯,蒋卫红.肾上腺素在鼻内窥镜手术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(3):178.
[4] 李源,许庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):8-11.
[5] 熊浩，褚汉启.内镜鼻窦手术围手术期局部糖皮质激素的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2006,20(14)：670.
[6] 陈文文，邓亚新，童军，等.慢性鼻窦炎鼻息肉显微镜下手术中出血的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：130-132.
[7] 林尚泽.控制性低血压(CH)在慢性息肉型鼻窦炎(CPRS)患者内窥镜鼻窦手术(ESS)中的应用[J].国外医学:耳鼻咽喉科分册,2001,25(3):187-188.
