两种术式治疗真菌性上颌窦炎疗效对比

　　作者：张群, 罗四维, 李 谨, 朱普堂, 石建国 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 真菌性上颌窦炎;上颌窦根治术;内腔镜外科手术

　　真菌性鼻窦炎过去多采用上颌窦根治术(CaldwellLuc operaton)或Lima手术来清除病灶。随着内镜技术的发展，现多采用鼻内镜下清除病灶。但对于真菌性上颌窦炎，行Messerklinger术式术后有一定复发性，而传统的CaldwellLuc术式治疗上颌窦炎则无复发[1]，但该术创伤性较大。综合两种方式的优缺点，我们于2004年1月-2007年1月采用Messerklinger术联合CaldwellLuc术治疗真菌性上颌窦炎30例(简称M+C组)，取得较好疗效，并与单纯Messerklinger术30例(即M组)做比较，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组60例中男36例，女24例，年龄16～64岁，平均38.5岁;病程3个月～10年。将60例患者随机分为M+C组和M组各30例，两组患者在年龄、性别、病程及病情等方面差异无统计学意义。60例患者术前均行鼻窦水平位和(或)冠状位CT扫描显示均为单侧发病，右侧37例，左侧23例。其中局限于上颌窦24例,同时累及前筛25例,累及前后筛9例,累及筛窦及额窦2例。症状主要为患侧鼻涕带血或回吸鼻涕带血17例,鼻塞46例,脓涕18例,其中脓涕伴臭味5例,疼痛如偏头痛、面部胀痛、眼胀痛或牙痛21例,鼻内排出干酪样分泌物7例。鼻内镜检查见中鼻道有息肉12例,伴鼻中隔偏曲23例。术前CT诊断为真菌病41例，与术后病理诊断符合率为68.3%。所有病例CT均表现为病窦不均匀或均匀浑浊;其中窦腔内有高密度钙化影共41例;窦壁骨质破坏者17例，主要为上颌窦内侧壁部分骨质吸收破坏。

　　1.2 手术方法

　　全部病例均采用局麻。患者取仰卧位，用1%丁卡因20 mL+0.1%肾上腺素2 mL浸湿的棉片行表面麻醉。对伴有鼻中隔偏曲的23例患者先行鼻中隔矫正术。用1%利多卡因(或普鲁卡因)行中鼻道及钩突黏膜下浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉。M组采用Messerklinger术式，视病变范围用电动切割器切除鼻息肉后切除钩突、筛泡，开放前筛、全筛、扩大上颌窦自然口，额窦自然口，清理病变后用0.2%氟康唑冲洗上颌窦及鼻腔;M+C组除采用上述方法外，加常规CaldwellLuc径路，在鼻内镜下彻底清除上颌窦内黑褐色真菌团块及钙化组织。保留轻中度充血水肿的黏膜，术毕窦腔内用凡士林纱条或膨胀海绵填塞止血，术后常规应用抗生素5 d，未全身应用抗真菌药物。48 h后取出鼻腔填塞物，定期鼻内镜下清理术腔及换药，并用0.2%氟康唑行术腔冲洗。

　　1.3 疗效评定标准

　　参照1997年海口标准[2],以术后的鼻内镜检查结果分为治愈、好转、无效。治愈：术腔上皮化,窦口开放良好,无脓性分泌物及真菌团块;好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块;无效：术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块。

　　1.4 统计学方法

　　采用医学统计学PEMS统计软件包行χ2检验。

　　2 结果

　　M组30例中治愈11例，术腔完全上皮化，症状消失;好转8例，局部仍有迁延性炎症，少量脓液，上颌窦开口缩小;复发11例，窦口闭塞，窦腔内再次出现真菌样沉积物堆积，总有效率为63.3%。M+C组30例中治愈23例;好转7例，无真菌性炎症复发，总有效率100%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组均无并发症发生。

　　3 讨论

　　真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性2大类，主要致病菌为曲霉菌。真菌是条件致病菌，广泛存在于空气、土壤及霉变物中，通过呼吸进入鼻腔及鼻窦内，我们发现病变多发生在鼻腔、鼻窦结构异常侧。我们认为鼻道窦口复合体异常在真菌性鼻窦炎发病中发挥着主导作用。真菌性鼻窦炎多为单侧发病，上颌窦尤多见，本组24例(40%)单发于上颌窦，其余36例(60%)均为包括上颌窦在内的多窦联合发病。CT检查是本病最重要的术前检查方法，可准确地了解病变部位和范围。其典型CT表现为病窦内不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，此为坏死菌区钙盐和金属铁离子结合所致。本组术中均于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，有臭味。在CT未诊断出鼻窦真菌病的病例中，大部分窦腔内密度均匀一致，故这些病例的CT片中窦腔内密度均匀可能是影像学检查不能诊断为鼻窦真菌病的重要原因。抗真菌药物的全身应用毒副作用较大，对于非侵袭性鼻窦真菌病患者不必全身应用。本组采用局部应用0.2%氟康唑注射液冲洗，于术中、术后多次应用，有效地控制了真菌感染。它是一种新型的三唑类广谱抗真菌药物，其主要作用机制是抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成，从而影响真菌细胞的生长、繁殖[3]。

　　真菌性上颌窦炎的积极治疗方法是手术彻底清除病灶。随着鼻内镜手术方法和技能的不断改善，出现了不同的方法治疗真菌性上颌窦炎，如单纯经鼻腔上颌窦自然口开放术，经下鼻道开窗加上颌窦自然口开放术等。张小伯等[4]认为，尽管鼻内镜手术基本可取代传统的CaldwellLuc术治疗慢性鼻窦炎，但CaldwellLuc术仍是治疗真菌性上颌窦炎的重要术式。传统的CaldwellLuc手术术野暴露清楚，病变切除彻底是其明显的优势;但该手术损伤也较大，且影响鼻腔生理功能;术后面部肿胀很长一段时间，且面部麻木咀嚼无力，有其明显的缺点。经鼻内镜下行CaldwellLuc术式既能彻底清除病变，又能达到微创的目的。经临床观察,M+C组患者术后面部肿胀、麻木感均较轻且很快消失。M组30例患者行该术治疗复发率明显高于M+C组，且治愈率亦偏低。分析原因为单纯经鼻内镜下上颌窦开放冲洗对一般的团块霉菌是有效的。但有些上颌窦内物过于黏稠，呈泥沙样或黏土样，单从扩大的上颌窦自然口冲洗根本无法彻底清除病变，需行CaldweuLuc术用刮匙刮除才易清除干净。且因上颌窦腔呈锥形，用鼻内镜自上颌窦自然口窥视必然会遗留一些无法窥及或器械无法触及的地方，导致病变清除不彻底,为术后真菌复发提供了条件。

　　本组研究证明，Messerklinger术联合CaldweuLuc术治疗真菌性上颌窦炎，既能充分暴露上颌窦腔的病变组织，彻底清除病变，又可达到微创目的。使鼻窦建立足够的通气引流通道，彻底改变真菌生存的低氧环境，且能够保存上颌窦黏膜的正常生理功能[5]。但M+C术式较M术式多做了切口，增加了患者痛苦。建议对于M术式不能很好暴露病变的情况下行M+C术式。

　　【参考文献】

　　[1]Ferguson BJ.Fungus balls of the paranasal sinuses[J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(2):389-398.

　　[2]中华耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)[S].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):134.

　　[3]张 群,罗四维,戴润芝,等.氟康唑注射液外用治疗耳部真菌病疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(1):37-38.

　　[4]张小伯,王直忠.正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和鼻内窥镜手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):52.

　　[5]刘雄光，周 庆，苏宇宁，等.两种不同的手术方式治疗真菌性鼻-鼻窦炎[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(5):416-419.