功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗

　　作者：吕新厅 周鹏 作者单位：321300 浙江省永康市第一人民医院外二科

　　关键字：功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗

　　甲状腺腺瘤是临床上常见的疾病，少数甲状腺腺瘤为功能自主性，有发展为甲亢可能，成为功能自主性甲状腺腺瘤(亦称为毒性甲状腺瘤),给临床治疗带来一定困难。本科1995至2005年收治功能自主性甲状腺腺瘤21例，现作一回顾性分析，并对发病机制、手术方式加以讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共21例，其中男5例，女16例，年龄18～67岁(平均46.5岁);病史1个月至15年(平均34个月)。早期均主诉颈前有肿块，病程中多数患者出现甲亢症状。18例有心悸、怕热、多汗、易怒，同时T3、T4升高(仅T3增高2例、仅T4增高1例)，其中2例并发甲亢性心脏病(均表现为右心房增大伴房性早搏)。B超均提示甲状腺内有单发结节，直径2.5～11.9cm(平均5.4cm)。

　　1.2 手术方式

　　21例术前口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶，心率快者加心得安，甲亢症状基本控制、心率控制在90次/min以内、基础代谢率控制在+20%以内后改用碘剂，应用碘剂2～3周后手术，术中先探查双侧腺体排除多发结节后，将患侧甲状腺腺叶切除，术中快速冰冻切片排除甲状腺癌。

　　2 结果

　　术后无甲状腺危象发生，无喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等发生。术后随访18例，时间1～3年。无甲亢复发;TSH增高2例;并发甲亢性心脏病者术后心脏功能明显改善;T3、T4降低5例，予甲状腺素40mg/d或优甲乐50μg/d应用，定期复查甲状腺功能，调整药物剂量逐渐好转。

　　3 讨论

　　3.1 流行病学

　　甲状腺单发或多发结节可能发展为自主功能性结节，其特点是无需在促甲状腺激素(TSH)刺激下可自主分泌T3或T4，并抑制垂体分泌TSH，使周围正常甲状腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。50%～80%的高功能腺瘤可发现TSH受体或G偶联蛋白а亚单位的基因突变，导致与腺瘤TSH受体有关的腺苷酸环化酶持续活化，以致细胞的自主高功能状态[1]。病理上除有柱状上皮被覆的乳头状结构以及腺瘤周围甲状腺有萎缩外，并无其他特征，必须结合临床表现、甲状腺功能检查等才能明确诊断。核素扫描多表现为热结节。

　　3.2 放射性碘治疗

　　对于核素扫描呈热结节而周围甲状腺组织不显影的功能自主性甲状腺腺瘤，可用放射性碘治疗。131I治疗是简便、安全、有效的方法，但如腺瘤外甲状腺组织未完全抑制，131I治疗时腺瘤外正常甲状腺组织亦受破坏，易引起甲状腺功能低下，且有遗漏恶性结节可能[2]。

　　3.3 手术治疗

　　(1)术前准备：

　　外科手术是首选而有效的方法，术前准备降低基础代谢率是保证手术成功的重要环节。先用硫脲类药物控制甲状腺素的合成，等甲亢症状控制后再改用碘剂2周后手术;也有认为腺瘤性甲亢时因腺瘤周围的甲状腺组织已呈萎缩状态，手术前可不用碘剂准备[3]，但作者认为，腺瘤性甲状腺肿与结节性甲状腺肿在临床上区别较难，而结节性甲状腺肿易继发甲亢，故术前主张碘剂治疗;而且，在没有核素扫描的条件下不能确定腺瘤周围甲状腺组织是否完全被抑制，如未被完全抑制，这部分腺体在应用硫脲类药物后可引起肿大和动脉性充血，术中易发生出血，而加用碘剂则可使腺体缩小变硬，减少出血。也可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状基本控制即可手术，或对于常规应用碘剂或合并硫脲类药物不能耐受或无效者，可用心得安与碘剂合用作术前准备(心得安是一种肾上腺素β受体阻滞剂，能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，且用后不引起腺体充血，有利于手术操作)。

　　(2)术式选择：

　　手术方式主要有单纯腺瘤切除或甲状腺腺叶切除。功能自主性甲状腺腺瘤是在腺瘤的基础上发生的，手术治疗既要考虑甲亢也要考虑甲状腺腺瘤的治疗。有认为功能自主性甲状腺腺瘤的手术以切除腺瘤为主，应尽量保留正常甲状腺，以减轻术后发生甲状腺功能低下症状，但有资料表明甲状腺单发结节的癌变率为15.6%～28.7%，多发结节的癌变率为10.0%，甲亢病人有2.5%～7.0%合并甲状腺癌[4]。甲亢合并甲状腺癌极少能在术前确诊,故应将切除的甲状腺组织常规送病理检查[5]。王虎等[6]总结因原发癌灶残留或甲状腺微小癌原发灶未切除再次行手术治疗的128例资料，再次手术的甲状腺癌残癌率68.8%,并发症发生率23.4%(喉返神经损伤率2.3%，暂时性低钙血症发生率19.5%，出血1例，乳糜漏1例)，相反，如已行甲状腺腺叶切除，即使术后病理诊断为恶性，因术中已探查患侧区无淋巴结肿大，且首次发现甲状腺癌多为早期，患侧腺叶切除已经根治，不必再次手术。本组病例均行腺叶切除，无喉返神经、喉上神经、甲状旁腺损伤等发生，而且效果良好，说明在合理的术前准备后行甲状腺腺叶切除治疗自主功能性甲状腺腺瘤是一个安全可靠的方法。

　　【参考文献】

　　1 Vanvooren V,Uchino S,duprezL, et al. Oncogenic mutations in the thyrotropin receptor of autonomously functioning thyroid modules in the papahese population. Eur J Endocrinal,2002，147(3):287～291.

　　2 包建东，张春华.131I治疗自主功能亢进性甲状腺腺瘤的疗效观察. 中华核医学杂志，2003，23(5)：307.

　　3 朱预. 甲状腺功能亢进的外科治疗及展望. 中国实用外科杂志，2006，26(7):485.

　　4 华积德编. 现代普通外科科学. 北京：人民军医出版社，1999. 338～339.

　　5 陈祝华，沈国. 原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌23 例临床分析. 浙江临床医学,2004,6(9):786.

　　6 王虎,李晓江,张世文，等. 甲状腺癌的诊断及再次手术. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(8):601～605.