椎体间融合器后路椎弓根钉固定治疗下腰椎不稳

作者：王小勇,章国荣,颜学侠

       【关键词】  脊柱融合术;脊柱疾病;腰椎;减压术,外科

　　摘要: 目的  探讨应用椎体间融合器+后路椎弓根钉固定治疗下腰椎不稳的临床临床疗效。  方法  对26例腰椎体滑脱患者进行手术治疗，采用充分减压、复位、椎体间颗粒骨植骨、椎体融合器及后路椎弓根钉内固定。  结果  所有患者平均随访24个月，X线显示骨小梁通过椎间融合器达到上下椎体为融合。疗效:优17例，良6例，差3例。  结论  椎体间融合器后路椎弓根钉固定可使椎体较好复位，恢复脊椎生物力学功能，解除神经压迫。

　　关键词:  脊柱融合术;脊柱疾病;腰椎;减压术，外科     　　腰椎体滑脱、峡部不连、严重椎管狭窄和椎间盘突出术后造成的椎体不稳是临床上常见的下腰痛原因，治疗以椎体融合为主。既往治疗包括腰围外固定、横突间融合、后路椎板融合、单纯BAK椎间融合等 ［1］ ，但疗效并不十分满意。笔者1999年1月～2004年1月应用减压复位、后路椎弓根固定加椎间融合器治疗下腰椎不稳26例，现报告如下。     　　1 临床资料     　　1.1 一般资料 26例中，男性12例，女性14例，年龄43～62岁，病程3～12年。患者均伴有严重下腰痛，不同程度的坐骨神经痛、小腿外侧麻木、足背伸肌无力，经严格保守治疗无效。常规检查腰椎正位片+双斜位片、CT、MRI，其中峡部不连滑脱16例，L 4 椎6例，L 5 椎10例;Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度5例;严重椎管狭窄6例;椎间盘突出术后造成的椎体不稳4例。    　　1.2 手术方法 采用充分减压、复位、椎体间颗粒骨植骨、椎体融合器及后路椎弓根钉内固定。

　　硬膜外麻醉，俯卧于拱形架上，按腰椎后路常规术前准备。后路正中切口显露L 3 ～S 1 棘突、椎板及小关节，并能触及相应横突，充分减压，彻底切除压迫神经根的周瘢痕、椎间盘或增生肥大的小关节，扩大侧隐窝及神经根管。将减压取得的碎骨片剪成颗粒骨备用。在相应节段植入椎弓根螺钉，伴椎体滑脱时植入提拉钉先行复位，将需融合的椎间盘切除干净，用刮刀刮除上下软骨板，在椎间先植入颗粒骨，斜行向中线植入椎间融合器，将椎弓根螺钉纵向加压固定。    　　1.3 术后处理 术后给予常规伤口留置负压引流管48h，应用头孢类抗生素5～7d，神经营养药2周，伤口12d拆线。卧硬板床4～8周（平均6周），下床给予腰围保护2月，术后1年内腰椎不负重。    　　1.4 疗效标准 参照文献［2］制定的标准。优:植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，腰腿痛症状消失，恢复原工作;良:植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，有轻度腰腿痛，腰部活动轻度受限，可从事原工作;差:椎体未融合、滑脱椎体完全复位，症状同前，或有轻度加重。严重椎管狭窄和椎间盘术后不稳 患者参照上述标准。     　　2 结 果     　　2.1 疗效 所有病例伤口均I/甲愈合。平均随访24个月（10～30月），出院4周后来院复诊，无异常后3个月来院拍片复查。X线显示骨小梁通过椎间融合器达到上下椎体未融合。本组优17例，良6例，差3例，优良率88%。    　　2.2 术后并发症 2例足背伸肌减弱，经神经营养治疗，8周后恢复正常。1例出现下肢深静脉血栓，经溶栓治疗6周后治愈。     　　3 讨 论     　　有症状的腰椎滑脱必须充分减压后复位，并加可靠的植骨融合才能彻底治愈。既往采用腰围外固定、横突间融合、后路椎板融合，由于固定不确切、融合率不高或融合部位不对，疗效欠佳 ［3］ 。目前国际上公认椎间融合率最高，但单纯BAK椎间融合由于只有轴向撑开力没有轴向压缩，在活动度较大的小腰椎常造成融合器下陷或向后滑出的严重并发症，现已逐渐被椎体间融合器加后路椎弓根内固定所取代。该术式在植骨融合的同时达到了前后柱的坚强内固定，即所谓“360°固定”，疗效确切 ［4］ 。    　　笔者单位早期采用单纯的圆形BAK，单枚或双枚固定，操作较为复杂，融合率不高且费用高。近3年采用方形BAK，在植入BAK前先在椎体前方、侧方植入大量的小颗粒骨，在斜行向中线植入一枚方形BAK，获得较高的植骨融合率。由于方形BAK较圆形BAK接触面大，在有效的撑开椎间隙高度的同时不容易陷入椎体，尤其适合老年骨质疏松病人，且只需单侧开窗，大大缩短手术时间，减少创伤，节省费用。    　　在Ⅱ、Ⅲ度椎体滑脱复位前的减压非常重要，除了骨性压迫的减压，峡部不连部位一些瘢痕引起的压迫也要充分重视。本组2例并发症均为早期缺乏经验，减压不彻底，尤其是神经根管外出口软组织减压不足所致。对骨质较疏松患者在植入椎弓根钉尤其是提拉钉时，可加入骨水泥增加提拉的强度，可取得满意的复位。    　　对小关节严重增生、肥大患者，在充分减压后常常切除双侧小关节的大部分;对二、三次椎间盘手术者往往在再次手术时切除了较多的正常骨性结构，引起严重的腰椎不稳 ［5］ 。本组采取上述融合方法，除了1例较早活动、融合器偏小而造成BAK向椎管内轻度滑出（但未引起症状）外，其余均获得较好的疗效。该术式能有效防止下腰椎不稳引起的腰腿痛。    　　采用该术式应注意术中保护神经根，对神经根管狭窄者要作充分减压，髓核掏取要干净，并充分刮去软骨板;选择合适椎体间融合器，其中充填骨质要紧密，对有腰椎滑脱III度患者复位不必强求完全复位，以充分减压最为重要，并保持神经根适当活动度以能横向移动2～3mm为适。术后预防下肢深静脉血栓形成可适当抬高下肢（约15°），加强下肢在床上活动，有条件可应用静脉泵。 

　　参考文献:     　　［1］ Ray CD.Treated titanium cages for lumbar interbody fusion［J］.Spine，1997，22:667-680.    　　［2］ 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应症和术式选择［J］. 中华骨科杂志， 1998，18:707-710.    　　［3］ Camillet R，Saillant G，Mazdc.Internal fusion of the lumba spine　with pedical screw plating［J］.J Clin Orthop，1986，203:7-16.

 　［4］ 海 涌，陈晓明，陈志明，等.后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究［J］. 中华骨科杂志， 2004，24（10）:586-588.

　　［5］ 陈建常，史振满，王 鑫，等.螺纹异体骨椎间融合器治疗腰椎滑脱与不稳［J］. 骨与关节损伤杂志， 2004，19（8）:519-522.

　　作者单位: 宁德市医院骨科，宁德 352100

　　作者简介: 王小勇（1963～），男，副主任医师.