以颈横动脉浅支为蒂的颈肩背反流轴型皮瓣在修复颈部瘢痕挛缩中的应用

作者：姜娟,胡建武

作者单位：宁夏石嘴山市第二人民医院，石嘴山 753200          【摘要】  为探讨一种实用而理想修复颏瘢痕挛缩的方法， 以颈横动脉的颈段皮支为蒂，利用其与旋肩胛动脉皮支的丰富吻合，反流形成超长的轴型皮瓣，向前旋转修复瘢痕松解后的颈前创面。结果采取本皮瓣修复32例颏瘢痕挛缩，其中28例随访2年，颈部活动自如，颌骨发育无明显异常，皮瓣色泽良好，效果令人满意。本皮瓣轴型血管恒定，反流灌注动脉压高，供血有保证，供瓣面积充足，后期颈部活动时对周围组织无牵拉，是修复患者颏颈瘢痕挛缩较理想的方法．

【关键词】  颈横动脉皮支；旋肩胛动脉；轴型反流皮瓣；颏颈瘢痕挛缩

　　颈部烧伤后瘢痕往往限制头后仰，侧偏活动，严重导致眼、鼻翼和口角的歪斜，下唇外翻，流涎等。长期未治者，发生偏颌，小颌畸形，严重影响患者的外貌和心理健康，以往多采用瘢痕切除挛缩松解和游离植皮的方法，由于皮片挛缩，移植皮片生长落后于身体成长等原因，手术远期效果不佳。自2000年以来，我们应用颈横动脉浅支在肩背部可与旋肩胛动脉皮支之间形成反流的原理，设计超长颈肩背轴型反流供区供血的皮瓣修复32例颏颈瘢痕挛缩的患者，取得了良好的疗效，报告如下。

　　1   资料与方法

　　1.1   临床资料     　　本组共32例，女12例，男 20例，年龄3～46岁，平均（26.2±2.37）岁。右侧皮瓣18例，左侧皮瓣14例。

　　1.2   手术方法

　　1.2.1   术前设计：（1）缺损估计   测量锁骨上缘或胸骨上凹与下颌缘之间的宽度，并预计切除瘢痕的宽度，再与患者相应处宽度比较，作为设计皮瓣修复所需的长宽度。皮瓣旋转的轴点：以颈横动脉浅支穿斜方肌浅出至浅筋膜处位置。（2）蒂的探测   颈横动脉以自胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨上缘夹角处至肩胛提肌外侧缘与斜方肌前缘交界处的连线为体表投影。多普勒血流探测仪测定其穿出点及走向，用亚甲蓝标记，于背部斜方肌2.0～2.5cm与肩胛提肌外侧缘交界处，用多普勒血流探测仪探测颈横动脉皮支浅出斜方肌至皮下的浅出点，用亚甲蓝标记并作为皮瓣的旋转轴点，再根据如下三个方法的任意一个确定三边孔及旋肩胛动脉皮支的浅出点：①肩胛下角与肩峰连线的中点；②腋后缘切线的垂线上内2～3cm；③肩胛冈中点下方7cm处，用多普勒血流探测仪探测并用亚甲蓝标记。

　　1.2.2   手术步骤：在全身麻醉下进行，患者取仰卧位肩部垫高，充分显露颈部挛缩部位。切除挛缩瘢痕并充分松解，恢复正常之颏颈角，除三边孔切至浅筋膜外，皮瓣四周均全层切开至肌膜、肩胛冈以下，皮瓣自肌膜下由远及近向上掀起，至三边孔附近可见到浅出至筋膜的旋肩胛动脉主干分支处，于分支近心端缝扎，离断主干，再将皮瓣向上分离至肩胛冈以外，切断斜方肌在该处的附着，皮瓣深面旋转至斜方肌下，内外侧切断斜方肌纤维至其前缘处，向上继续分离至斜方肌前后2cm附近处，可见到由肌间隙穿入斜方肌的颈横动脉浅支，向内侧的升支，向外侧的横支及伴行静脉明显的血管断端的出血点予以缝扎。供瓣区创缘皮下向两侧锐性分离2～3cm，止血后拉拢、减张，使创缘在较小张力下间断缝合。皮瓣向前旋转覆盖颈前创面，缝合创缘，放置引流条，使皮瓣与基底良好贴合包扎。

　　2   结果     　　本组32例颏颈瘢痕挛缩的患者，均采用颈肩背轴型反流供区供血的皮瓣修复，随访2年，32例患者瘢痕挛缩彻底解除，皮瓣成活良好，下颌、颈部及异位五官均复位到正常位置。

　　3   讨论     　　颈肩背轴型反流供区供血的皮瓣是以颈横动脉为蒂，颈横动脉出现率为100％，77％起自甲状颈干，23％起自锁骨下动脉［1］，因而有足够高的动脉压和血液灌注量，可通过细小吻合支提供与之吻合的另一轴型皮瓣的血供。在手术中我们发现，烧伤后颈部瘢痕多仅深及浅筋膜，一般不会伤及走行在颈筋膜浅层深面的颈横动脉，所以只要患者肩背部有足够的供区，都能采取这种手术方式。另外颈横动脉与静脉基本伴行，静脉回流有充分的保证，从而有条件形成供区的轴型反流皮瓣得以利用。颈横动脉在斜方肌深面走行2cm左右分出浅支，再穿出斜方肌浅出深筋膜至皮下，一般在肩胛提肌外侧缘与斜方肌前缘后2.5cm交界处探测其穿出点位置，穿出后分支与肋间动脉后支吻合，形成节段型轴型皮瓣。旋肩胛动脉皮支出三边孔间隙后，发出升支、横支和降支，颈横动脉浅支另有分支与旋肩胛动脉皮支之升支吻合后，再反流供应其降支所在的皮肤范围［2-4］。下方可达肩胛骨下角下方3～4cm，皮瓣最长可达35cm左右。鉴于以上解剖特点，手术中切取皮瓣时，要仔细解剖三孔间隙旋肩胛动脉皮支主干，勿将升支和降支分离，而应于分支前结扎，离断皮支主干，使升支的血流可反流至降支供区。本皮瓣色泽与颈部相近，可较好地修复颈前缺损，远期挛缩小、有利于颌面的发育，供区隐蔽、转移方便，较其它术式有明显的优势。该皮瓣轴型血管恒定，反流灌注动脉压高，供瓣面积充足，后期颈部活动时对周围组织无牵拉，是修复患者颈颏瘢痕挛缩较理想的方法之一。

【参考文献】  　　［1］ 颜玲，钟世镇，徐达传，等.颈浅动脉游离皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18：27-29.

　　［2］王炜.整形外科学［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999.133-135.

　　［3］杨明勇，李式瀛，李森恺,等.旋肩胛动脉升支的解剖学研究［M］.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：293-295.

　　［4］原林，钟世镇，方东海,等．斜方肌皮辩的应用解剖学及临床应用［J］.临床解剖学杂志，1986，4：153-154.