颈、胸、腹部钢钎贯穿伤2例

作者：李文灿，陈崇伟，陶选，袁仕伟，叶亮

作者单位：412000 湖南株洲，株洲市一医院胸心外科（*创伤骨科，△肝胆外科）        【关键词】  钢钎贯穿

　　当前，随着我国工业化建设的快速发展，各种各样难以预测的安全事故也常有发生。我院近期收治钢钎贯穿伤2例，1例为钢钎（棍）胸腹部穿透伤（图1）；1例为钢钎（条）左颈部非穿透伤（图2）。现将临床抢救治疗过程及体会报告如下。

    1 病例资料

    例1，男，36岁，因被钢钎撬棍穿透胸部4 h入院。患者在施工时，因他人不慎，将长1.3 m，直径2.5 cm，周径8 cm的钢钎撬棍掉入正在转动的碎石机内，随即被高速转动的碾压轮将钢棍弹出，从患者左前上胸穿入至右上腹季肋部外侧腹壁穿出。伤后未做特殊治疗处理，平卧乘车约200 km路程来我院。入院查：体温37 ℃，脉搏95次/min，血压140/89 mmHg，呼吸24次/min，平卧位，神清合作，极度紧张痛苦面容，面色苍白，钢棍从左上胸、锁骨中线外侧第二肋处穿入，斜向右下，自右上腹季肋外侧腹壁穿出。穿入端留在外钢棍30 cm，穿出端50 cm，钢棍留置胸内及腹内60 cm。平卧下可见钢棍随患者呼吸运动上下平行摆动，迫使患者需用手扶住摆动的钢棍，以减轻由摆动引起的疼痛（图1）。心脏听诊未见明显异常，右下肺呼吸音减弱，左肺呼吸音可，右上腹压痛，肌紧张（±），右侧胸穿获不凝血，腹穿阴性。术前经C臂机X线透视导航检查，见钢棍从胸骨中段后方进入右胸，无气胸，左胸内无异常。先于局麻下行右胸闭式引流术，引出血性液体约150 ml，再行全麻气管插管，胸腹部消毒铺巾，以左前上胸钢棍穿入点为第一手术切口起点，向右下沿钢棍走行方向逐层剖开皮肤，胸大、小肌，显露钢棍直至胸骨中段，见钢棍沿心包外脂肪间隙进入右下胸内，第6肋软骨及胸首中段不完全性骨折并部分缺如。以钢棍穿出点为第二手术切口起点，沿钢棍走行方向剖开右侧腹壁、腹外斜肌、侧腹膜并进腹：探查见钢棍从右心膈角穿入，膈肌破裂，钢棍压塞在右肝膈面，导致右肝多处挫裂伤，伤口长分别约12 cm、10 cm、6 cm、5 cm、3 cm，深度约0.2～2 cm不等。选经右胸前外侧第6～7肋间切口为第三手术切口（切口与左上胸切口相连接）并进胸，探查见胸内积血约1000 ml，右下肺叶基底段挫伤，右膈肌破裂，伤口可见活动性出血，钢棍压在右心室处，但心包完整，心包内无积液。此时胸内、腹内钢棍经上述解剖已完全显露，将钢棍从右下向左上方轻推，台下协助将钢棍缓慢轻拉，逐步将钢棍拔除。将右膈肌损伤伤口止血后，切开膈肌于胸内行肝破裂修补术，并于膈下置腹腔引流，关闭膈肌切口，将左侧胸大肌做一带蒂转移肌瓣填塞第6肋软骨及胸骨中段缺如处。3%过氧化氢、盐水、络合碘反复冲洗创面及术野，逐层关腹关胸术毕。术后心肌酶增高，一期给予护心、护肝、抗生素预防感染及对症治疗，伤口一期愈合，痊愈出院。

    最后诊断：胸腹部钢棍穿透伤；右膈肌破裂；右肺下叶挫伤；心肌挫伤；右侧血胸；右肝膈面粉碎性破裂；左第6肋软骨、胸骨中段骨折并部分缺如。

    例2，男，47岁，因被长约2 m的钢钎（螺纹钢条）扎入左颈后部2 h入院。患者伤后由旁人立即将钢钎切割离断，未做其他治疗处理。入院查体：体温37 ℃，脉搏100次/min，血压135/85 mm Hg，呼吸20次/min，坐立位，神清合作，急性痛苦面容，颈部活动受限，四肢活动自如。左颈胸锁乳突肌后上缘，乳突后下方2 cm处可见扎入的钢条，扎入方向斜向右上胸，于右喙锁韧带下方皮下可触及钢条远端头。术中经C臂机X线透视导航检查，证实钢条于左颈后穿入斜向右下，经颈椎第6～7棘突间、右颈阔肌达右锁骨外前下方，颈椎第6、7棘突骨折。全麻下从右锁骨下可触及钢条扎入远端头处为手术切口起点，沿钢条方向剖开，显露钢条，见钢条未进入右胸，锁骨下动静脉均无损伤。将钢条向左上方轻推，从左颈后缓慢将钢条拔除。拔除后伤道内未见有活动性出血，依次以3%过氧化氢、盐水、络合碘反复冲洗伤道，并置管于伤道内引流，缝合切口术毕。术后第3天拔除引流管，颈椎第6、7棘突骨折未做特殊治疗处理，伤口一期愈合，痊愈出院。最后诊断：左颈后右喙锁韧带下钢钎（条）非穿透伤；颈椎第6、7棘突骨折。

    图1 胸腹部钢钎（棍）穿透伤 图2 左颈后钢钎（条）非穿透伤

    2 讨论

    钢钎穿透伤，除可直接造成某些脏器损伤外，还因伤道及周围有重要血管及脏器，一旦处置不当可危及生命。任何直接将钢钎拔除的方法均属盲目操作，危险性极大［1，2］。现就临床救治中的某些问题讨论如下：（1）现场救治处理应注意防止任何动作不当而加重损伤。本文例1右肝膈面呈粉碎性破裂，这与伤后近3～4 h汽车转运途中，颠簸震动的钢钎不断加重肝损伤有关。（2）生命体征有无变化是初步判定伤情的重要指征。钢钎扎入躯干若直接损伤某些重要血管、神经及脏器，伤者生命体征多有改变。本文2例均为伤后2～4 h来院，视诊下颈、胸、腹部钢钎贯穿损伤均示极度严重。但查体时，生命体征均尚平稳，无休克征，即可说明扎入躯体内的钢钎暂未造成肺部及大血管损伤。因此可初步断定，只要处治得当，伤者生命就有获得救治可能。（3）对于钢钎贯穿伤患者，术中借助X线透视导航技术［3］，有利于了解伤道及周围重要血管及脏器的解剖关系，从而指导手术操作。本文2例手术均在X透视导航技术指引下完成将钢钎拔除，使术者心中有数。增添了可知性，减少了盲目性。（4）钢钎取出尽可能做到在直视下进行，临床外科对于任何异物的手术取出，必须在直视下进行手术操作，这是因为可将重要的神经、血管、脏器充分显露，并加以保护。本文2例均经最大可能解剖显露钢钎。所幸的是，钢钎距心脏、脊髓及血管等重要脏器尚有距离，否则后果严重。当最终无法继续解剖显露时，必须确认残余的钢钎拔除时不会造成伤道周围组织损伤。同时为防止大出血或其他意外发生，应制定好各种止血方法、措施等抢救预案。（5）感染的防治，严格的清创术及手术无菌原则，是防治术后并发感染的关键。同时应常规肌注破伤风抗毒素及预防性使用抗生素。本文2例均未发生伤道及手术切口感染，伤口一期愈合治愈出院。

【参考文献】1 刘锦霞.会阴腹部贯穿伤1例.中华创伤杂志，2004，4:219.

2 郭晓明，梁树立，李要，等.成功救治罕见“颈-颅底-脑穿透伤”1例.中华创伤杂志，2003，1:8.

3 梁国穗.X线透视导航技术在创伤骨折科的应用.中华创伤杂志，2005，7 ：604-609.