右美托咪定在神经刺激仪引导下臂丛阻滞中的应用观察

随着医学发展和人们生活质量的改善，舒适化医疗已成为现代医学发展的趋势。传统的譬丛神经阻滞多为患者清醒状态下，以穿刺针寻找“异感”来作为确认指标，穿刺疼痛及神经 “异感”往往造成患者疼痛不适、精神紧张及焦虑。近年来，神经刺激仪广泛用于临床神经丛阻滞麻醉，不再以寻找“异感”为确认指标，而以电刺激诱发相应肌群收缩为定位指标，成功率明显提高，且不再需要患者配合。右美托咪定是一种高选择性α2-受体激动药，有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用。我科近年来，以右美托咪定超前用药，用于神经刺激仪引导下的臂丛神经阻滞，现将临床观察效果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2011年7月~2013年1月，择期行单侧上肢手术患者50例，男28例，女22例，年龄15~72岁，体重40~82 kg，ASAⅠ~Ⅱ级。随机分为右美托咪定组(D组)和对照组(N组)各25例。

1.2麻醉方法：所有患者术前禁食时间大于8小时，术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg，入室后常规开放静脉通道，连续监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉膊氧饱和度(SpO2)及心电图。D组神经穿刺前先给予右美托咪定1 μg /kg的负荷量(15 min输注完毕)后以0.4 μg/(kg·min)持续泵注，待患者达到Ramsa y镇静3级后，行神经刺激仪引导下的肌间沟法臂丛神经阻滞。N组先给予NaCl溶液安慰剂后在神经刺激仪引导下行肌间沟法臂丛神经阻滞。臂丛阻滞药物为0.375%甲磺酸罗哌卡因30 ml。

1.3观察项目：①观察记录两组患者入室时(T0)、穿刺前(T1)、穿刺时(T2)、穿刺后5 min(T3)及切皮时(T4)的BP、HR、S pO2。②麻醉效果评价：优：手术部位或上止血带处无疼痛及不适感;良：术中感到疼痛或不适，可耐受;中：术中感到疼痛不适，给予静脉辅助药物或加局部浸润麻醉后可耐受;差，术中疼痛不适，追加辅助药物或局部麻醉后仍较明显，需改用全麻完成手术。③术后随访患者是否对麻醉穿刺操作和手术过程有记忆，并请患者对神经穿刺操作时的不适及术中作疼痛视觉模拟评分(VAS)，对麻醉的满意程度按优、良、中、差进行总体性主观评价。

1.4统计学分析：应用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x〖TX-*3〗±s)表示，组间比较采用单因数方差分析，P<0 .05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者入室时T0的BP、HR及SpO2无明显差异，D组T1时BP、HR明显低于T0(P <0.05)，T2、T3、T4时BP、HR及SpO2保持相对稳定，T1至T4各时间点BP 、HR明显低于N组(P<0.05)。见表1。D组术中只有2例追加地佐辛5 mg，N组术中追加地佐辛5~10 mg病例6例，追加局部麻醉浸润3例，且有2例改用全身麻醉完成手术。术后随访患者，D组患者对神经穿刺及术中操作均无不良记忆，N组患者对神经穿刺及术中操作均有明显记忆，多有不适感，D组平均VAS评分及麻醉效果评价明显优于N组(P<0 .05)。

3讨论

神经刺激仪引导下的臂丛神经阻滞，比靠寻找神经“异感”定位更安全、可靠，可减少神经损伤并发症，且不需要患者的配合，为臂丛神经阻滞操作前给予充分的镇静镇痛提供了可行性。右美托咪定是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，与可乐定相比，其与α2-受体的亲和力提高了8倍(其α-与α1-作用比为1 600∶〖KG-*2〗1)，具有更强的内在活性，其分布半衰期约5 min，清除半衰期约2 h[1]。α 2-受体存在于突触前和突触后，主要抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。右美托咪定通过激动突触前膜α2-受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，终止了疼痛信号的传导;通过激动突触后膜α2-受体，抑制了交感神经活性从而引起血压下降和心率减慢，并可产生镇静及焦虑缓解的作用;与脊髓内的α2-受体结合产生镇痛作用[2 ]。且有研〖JP2〗究表明，右美托咪定作用于大脑蓝斑核相应部位而发挥镇静和抗焦虑作用，可引发并维持自然样睡眼状态，易唤醒，合作性好，可弱化机体的应激反应，而且无呼吸抑制作用[3-4]。本研究中，D组预给右美托咪定负荷量后，患者很快进入睡眠状态，BP、HR明显低于给药前和对照组(N组)相应时间点，穿刺操作过程中，患者无明显应激、抗拒反应，血流动力学维持相对平稳状态。术后回访患者，D组的平均VAS评分及对麻醉效果的满意度均优于N组。同时，也有学者研究该药还可能对肾功能有一定的保护作用[5]，改善尿量，减少肾衰竭的发生，这对骨折创伤或已有肾损伤的患者是有益的。神经刺激仪引导下的臂丛神经阻滞，操作前预给右美托咪定诱导患者入睡，可使患者配合度明显提高，术中血流动力学更平稳，提高麻醉成功率，减少辅助镇痛药物的用量。但需注意右美托咪定给药过快可导致严重的心动过缓和高血压，大剂量给药可至低血压，术中应予注意。

4参考资料

[1]Bekker A,Basile J,Gold M,et al.Dexmedetomidine for awake carotid endart erectomy:efficacy,hemodynamic profile and side effects.J Neurosurg Anesthesiol,2 004,16(2):126.

[2]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al.The effects of increasing plasma conce ntrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000,93(2):382.

[3]闵罗亮,范冰冰,许惠玲.右美托咪定用于硬膜外麻醉中的镇静对循环和呼吸的影响[J].江苏医药,2012,38(8):984.

[4]Hein L.Adrenoceptors and signal transduction in neurons[J].Cell Tissu e Res,2006,326(2):541.

[5]乔虹,吴新民.右美托咪定对脓毒症大鼠肾功能的影响.临床麻醉学杂志,2009,25 (4):338.

[收稿日期：2013-12-06编校：潘宏竹]