老年人脑动静脉畸形的伽玛刀治疗

　　【关键词】 老年;脑动静脉畸形;伽玛刀(γ刀)

　　脑动静脉畸形(AVM)是神经外科的常见病和多发病,多在中青年发病，近年来随着影像学的发展，伽玛刀(γ刀)装置技术的不断提高，AVM的γ刀治疗已成为较完整的、成熟的技术。γ刀治疗是利用立体定向精确地确定AVMs病灶，使用大剂量管束伽玛射线精确地集中照射AVMs病灶，使病变血管内皮细胞分裂功能抑制，血管壁胶原纤维增生，从而导致新生血管内血栓形成从而达到治疗的目的。其放射线的剂量高度集中在病灶，所以对病灶周围的正常组织损伤极小，适合于老年AVMs的治疗。本文就我院采用伽玛刀治疗老年AVM12例疗效总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 老年脑动静脉畸形患者12例，男7例,女5例,年龄60～75岁(平均63.5岁)。 AVM位于大脑半球11例,小脑半球1例。患者临床以头痛、癫痫、进行性神经功能障碍为主要临床表现;其中7例有颅内出血，2例为蛛网膜下腔出血。脑内出血有隐匿性及反复发作，病情逐渐加重，部分患者有一过性好转;1例有癫痫大发作，意识障碍2例，肢体麻木2例，偏瘫1例，小脑功能障碍1例，脑膜刺激征3例。其中顶叶5例,额叶3例,颞叶3例,小脑1例，病灶直径<20 mm 5例、20～40 mm 6例，>40 mm 1例。糖尿病2例，冠心病4例，高血压病3例。所有脑动静脉畸形患者术前均经MRI、MRA或DSA检查确诊。

　　1.2 治疗方法 局麻下安装立体定位框架,使病灶尽量位于框架中心，核磁共振扫描确定AVM血管巢位置及靶点的立体定向坐标,由网络系统传入TPS工作站,制定治疗计划，用HOLY γSRRS型全身γ刀执行治疗方案。所接受周边剂量范围为16～22 Gy(平均19.2 Gy),所用等剂量曲线为40%～65%。

　　1.3 疗效判定 ①有效：MRI显示畸形血管团明显缩小至基本闭塞、临床症状消失、治疗后未再次出血;②无效：MRI显示畸形血管团未见缩小、临床症状仍存在或再次出血。γ刀治疗后每隔6个月复查MRI，所有患者均获随访,随访时间11～37个月。

　　1.4 结果 AVM治疗24月内完全闭塞8例，血管流空信号减少2例，病灶无明显变化2例，术后再次破裂出血1例,无死亡病例;有效10例，无效2例，有效率83.3% 。术后患者临床症状大多明显改善,头痛缓解,癫痫发作次数显著减少,神经功能障碍也得到一定程度改善。

　　2 讨 论

　　AVM系因先天性脑血管发育异常而引起的疾病，绝大多数病人在40岁以前出现临床症状，薛庆澄〔2〕认为80%AVM发病年龄为11～40岁，超过60岁发病的AVM少于5%〔3〕，随着人们寿命的延长，医疗条件的改善，诊断技术的改进，老年人发病率有增高趋势。AVMs传统治疗是开颅手术切除畸形血管团,但存在创伤大、风险大、术后并发症多等因素,而能否完全切除AVM依赖于其大小、所在部位、静脉引流方式、供血动脉的数量等。近年来开展血管内介入栓塞治疗AVM，取得部分效果，但也难以堵塞栓塞全部血管,且有可能造成严重并发症〔2〕。通常对老年AVMs持保守治疗观点的人较多，主要由于：(1)老年人身体素质差，常患有其他的老年性疾病;(2)SAH后并发症较多;(3)其他治疗方法与保守治疗的差别不明显;(4)患者及其家属也常要求保守治疗。自Steiner〔3〕首先使用γ刀治疗脑AVM以来，γ刀己成为治疗脑AVM首选方法之一。大宗病例统计资料显示AVM在伽玛刀治疗后1年血管巢闭塞的约为40%;2年时达86%，此结果与本文结果相近。影响疗效主要因素：①边缘剂量。最低周边剂量对治疗后AVM是否闭塞起决定性作用，边缘剂量越高AVM闭塞率越高。本组病例边缘剂量16～22 Gy,取得满意疗效。②畸形血管团容积。AVM容积越大,闭塞率愈低,所需的最小治疗边缘剂量愈低。故一般体积巨大的AVM最佳治疗方案为先行手术切除或栓塞治疗使AVM体积变小,再行γ刀治疗。Pollock〔5〕认为部分AVM于γ刀治疗后未闭塞,并非照射剂量低或体积偏大等原因,而是部分AVM存在放射生物学耐受,对放射治疗不敏感。此外，γ刀治疗前AVM血管巢的范围确定不够精确，如AVM出血造成部分畸形血管被遮掩或挤压,血肿吸收后畸形血管才显露出来,还有磁共振扫描时扫描条件或脑血管造影的时相及图像选择不当等因素。解决途径是改进定位方法,将CT、磁共振及脑血管造影结合起采进行三维定位,提高定位精确性。

　　患者在治疗期间应尽量避免情绪激动、过度劳累、酗酒等可引起血管破裂的不良因素。治疗后早期可能有恶心呕吐,与病灶部位相关的癫痫发作,对症处理可有效缓解。晚期可能有放射性脑水肿,与放射治疗后血管通透性增高有关,经脱水药物及激素治疗一般均可缓解。

　　总之,随着对老年AVMs的逐步重视和研究的深入，只要掌握好其适用范围,立体定向放射治疗比外科切除老年病人的AVMs更安全，疗效更确切，相信老年AVMs的治疗及预后会有一个更好的前景。

　　【参考文献】

　　1 Spetzler RF,Martin NA.A proposed grading systemfor arteriovenous malformations〔J〕.Neurosurg Psychiatry，1983;46:797800.

　　2 Lunsford LD，kondziolka D，Flickinger JC,et al.Stereotacticradiosurgery of arteriovvenous malformation of the brain〔J〕.J Nerrosurg,2005;75:51224.

　　3 Steiner F,Pozza F,Chierego G,et al.Linearacccelerator radiosurgeryof cerebral arteriovenous malformation：anupdate〔J〕.Neurosurgery,2006;34:1421.

　　4 Karlsson B,Steiner L.Gamma Knife Radiosurgeryof cerebral arteriovenous malformation〔J〕.Stockholm,1996：180.

　　5 Pollock BE,Kondziolka D,Lunsford L D,et al.Repeat stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformation〔J〕.Neurosurgery,1996;38(2):31820.

　　6 Karlsson B,Lindquist C,Steriner L.Prediction of obliteration aftergamma knife surgery for cerebral artrtiovenus malformations〔J〕.Neurosurgery,2004;40:42531.

　　7 Meder JF,Oppenheim C,Blustajn J,et al.Cerebral arteriovenous malformation:the value of Radiosurgery〔J〕.AJNR,2006,18:147383.