单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤

　　【关键词】 垂体腺瘤;显微外科手术;单鼻孔;经蝶窦入路

　　垂体瘤是神经外科常见病，手术入路主要有经蝶窦入路、经颅底入路，随着显微技术进步，95%的垂体瘤可经蝶窦手术切除。单鼻孔经碟手术因手术通道狭长，术野周围有颈内动脉、视神经管、脑组织等重要结构，术中若手术通道发生偏移，可发生严重并发症。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者50例，男24例，女26例;年龄16～63岁，平均年龄37.8岁。临床表现：视力下降及视野缺损40例，闭经19例，泌乳20例，肢端肥大10例，库欣综合征5例。放射免疫内分泌学检查：生长激素(GH)增高10例，泌乳素(PRL)增高20例，促肾上腺皮质激素(ACTH)增高，促甲状腺激素增高(TSH)增高或卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)增高16例，内分泌功能正常4例。

　　1.2　影像学检查

　　均有颅脑CT及MRI检查，CTA检查15例，所有病例蝶鞍均扩大，其中30例肿瘤向蝶窦内侵犯。肿瘤最大直径1.0～2.0 cm 23例，2.1～3.0 cm 27例，>3.0 cm12例。手术方法：全麻后，患者仰卧位，头后稍仰并向右偏转。常规选择经右侧鼻孔入路。显微镜下观察中鼻甲及与鼻中隔通道，扩鼻器插入鼻中甲与鼻中隔间稍作扩张，寻找右侧蝶窦前壁及开口，找到后将扩鼻器插入蝶窦前壁及骨性鼻中隔根部，用扩鼻器将鼻中隔自鼻根部折断连同对侧鼻黏膜一同推向对侧。电凝鼻黏膜撕裂处止血并使黏膜回缩充分暴露中线部位的碟嵴。固定扩鼻器，找到蝶窦开口后咬开梨骨和蝶窦前下壁，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm，进入蝶窦。切除蝶窦黏膜，凿开鞍底，开窗1 cm×1 cm，常规穿刺鞍底硬脑膜无出血后，“+”字切开硬模，逐步切除肿瘤，肿瘤基本切除干净后，嘱麻醉师改变呼吸模式以提高颅内压，待鞍上肿瘤降入术野后继续切除，直至鞍隔下降完全。术闭以止血纱布和明胶海绵填塞术腔。退出扩张器，检查鼻腔，复位鼻中隔，双鼻腔油纱条填塞2～3 d。

　　2　结果

　　全组50例中，全切43例，次全切5例，部分切除2例。术前视力障碍40例中，术后视力视野改善者35例。术后出现一过性尿崩9例，迟发性低氧血症3例，均经过处理后治愈。部分患者术后1周内鼻腔可间断流出少许分泌物，均自愈。无脑脊液漏及脑膜炎。

　　3　讨论

　　3.1　术前研究影像资料，了解手术相关结构解剖特点

　　术前颅脑CT多平面重建及颅脑MRI图像(冠状面)能显示蝶窦前正中嵴与肿瘤及双侧颈内动脉的关系，术中可据此确定鞍底骨窗的侧方位置。术前要研究颅脑MRI及鞍区CT片，了解蝶窦大小、蝶窦内隔位置、偏斜程度、鞍底在蝶窦内暴露的范围，认识鞍底与蝶骨平台形成的夹角及鞍底与斜坡形成的夹角。据颅脑MRIT2图像信号判断肿瘤硬度，有无卒中。术中上述资料可指导对视神经管、颈内动脉隆起及鞍底的定位及肿瘤的切除。

　　3.2　术中准确辨认解剖结构

　　在鼻腔期鼻甲是明显的解剖标志，蝶窦开口位于鼻中甲及上鼻道的后部，可根据术前影像显示的鼻中甲与蝶窦腔的关系指导术中寻找蝶窦开口位置。蝶窦口是重要的定位标志，他不但是蝶窦前下壁开窗的上界标志，同时可帮助定位蝶窦前下壁，而且可提供一方便的进入蝶窦初始通道，只需要向内下咬开蝶窦前下壁便能满意显露蝶窦内结构，但蝶窦口位置和形态因蝶窦气化程度不同变异较大[1,2]，有时甚至单侧缺如，必须同时借助蝶窦前壁解剖形态进一步定位。在蝶窦前壁黏膜剥离后，可根据典型的由蝶窦鹰嘴及前正中嵴(鼻子)、蝶窦开口(眼睛)所构成的“船头征”来进一步确认蝶窦前壁[3]，进入蝶窦腔后，应以残存的蝶窦前正中嵴为标志确定鞍底骨窗侧方位置，同时根据颅脑CT多平面重建或头颅失状位MRI显示的鞍底与蝶骨平台和斜坡形成的前后两夹角确定鞍底骨窗前后位置，鞍底骨窗前界不能超过鞍底与蝶骨平台形成的前夹角，后界不能超过鞍底与斜坡形成的后夹角。进入鞍内期后，根据鞍隔下降情况判断肿瘤切除程度，鞍隔下降完全表明肿瘤切除彻底，同时结合30°内镜观察瘤床切除残余肿瘤。

　　3.3　肿瘤切除技术要点

　　鞍底硬模切开前后界为海绵前后间窦，两侧界为海棉窦内侧壁，硬模打开后为防止鞍隔过早塌陷影响肿瘤切除，肿瘤切除应按以下顺序，先在显微镜下切除鞍底部位肿瘤组织，然后刮出左右两侧海绵窦旁肿瘤组织，再刮出鞍上后上方肿瘤组织，最后刮出鞍上前上方肿瘤组织[4]。肿瘤向侧方生长侵入海绵窦者可增大刮匙前端弧度，深入到海绵窦刮出肿瘤。术中鞍隔下降明显提示肿瘤已完全或次切除，若鞍隔不下降或下降不完全提示仍有肿瘤残余，结合30°内镜观察瘤床切除残余肿瘤。垂体组织在镜下呈桔红色，术中切除肿瘤过程中要及时识别保护。蝶鞍内操作应轻柔、有序，过度操作会损伤正常垂体组织及垂体柄引起尿崩或内分泌功能紊乱。

　　【参考文献】

　　1　周定标主编.颅底肿瘤手术学.第1版.北京：人民军医出版社，1997.31-33.

　　2　王忠诚主编.神经外科临床解剖学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001.101-105.

　　3　王守森，魏梁峰，陈鸿颉，等.经单鼻孔-蝶窦入路手术的解剖标志观察.福州总医院学报，2007,14：110-111.

　　4　蔡梅钦，秦峰，郭英.伴甲介型、鞍前型蝶窦的垂体腺瘤经碟入路手术治疗研究.中华神经医学杂志，2010,9：1122.