异丙酚联合瑞芬太尼麻醉对颅脑手术患者麻醉复苏的影响

　　作者：侯韶平　　作者单位：国营郑州纺织机械厂职工医院 郑州 450053

　　【摘要】目的观察瑞芬太尼和异丙酚联合液在颅脑手术麻醉中的应用价值。方法 选择ASA II级，无严重心肝肾病，择期行颅脑手术患者143例，随机分为异氟醚组(A组)120例，瑞芬太尼+异丙酚组(B组)123例。患者性别、年龄、身高、体质量、手术类型及时间均无明显差异。2组患者麻醉诱导均采用咪达唑仑0.15mg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼0.2mg方案。麻醉维持A组采用1%～2%异氟醚按需给予复合50%N2O;B组采用A组同浓度的异丙酚、N2O，手术开始前全程泵入0.2μg/(kg•min)瑞芬太尼至手术结束，结束前5min静脉推注1mg/kg曲马多。观察停止麻醉药给予后至拔管期间患者的呛咳发生率(数)、血流动力学及SPO2变化、苏醒时间等指标。结果 与A组拔管期间呛咳发生率(55%)相比，B组为5%(P<0.05);且B组拔管期间血流动力学各指标及SPO2的变化也均较A组显著减少。2组的苏醒时间相比无显著差异。结论 颅脑手术围麻醉期应用瑞芬太尼和异丙酚可有效减少拔管期间呛咳的发生率，缩短清醒时间及提高手术质量。

　　【关键词】 异丙酚;瑞芬太尼;麻醉复苏;麻醉影响

　　神经外科手术因麻醉药物的残余作用,手术中脑组织损伤、脑缺血和脑水肿、低氧血症等因素均对患者神志和苏醒时间有一定影响，神经外科病人术后意识水平的准确判断，对患者以后的治疗有重要意义。为了更好了解麻醉药在颅脑手术中的脑保护效应，本文对麻醉药物异丙酚和瑞芬太尼联合对手术患者术后复苏的影响进行研究。自200709～200809，我们行颅脑显微外科手术143例，患者术中经过平稳，能短期内苏醒，现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择ASAⅠ～Ⅱ级,术前无明显头痛、呕吐和视盘水肿等颅内高压症的颅脑手术病人143例;男63例，年龄29～68岁;女80例，年龄l6～52岁。所有患者神志均是清醒时进入手术室，手术时间>3h，短期苏醒标准为苏醒时间≤35min。

　　1.2 病例分组 根据麻醉维持所用的方法不同,将病人随机分成2 组:A组(120例)异氟醚组,B组(123例)异丙酚复合瑞芬太尼吸入麻醉。

　　1.3 麻醉方法 麻醉前用药均为地西泮10mg、阿托品0.15mg,术前30min肌注。2组患者麻醉诱导均采用咪达唑仑0.15mg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼0.2mg方案。麻醉维持A组采用1%～2%异氟醚按需给予复合50%N2O;B组采用A组同浓度的异丙酚、N2O，手术开始前全程泵入0.2ug/kg/min瑞芬太尼至手术结束，结束前5min静脉推注1mg/kg曲马多。在全身麻醉下手术,经患侧耳后锁孔入路,骨窗直径2cm,通过显微手术完成。手术结束进入术后复苏病房,监测患者的基本生命体征,处理各种术后不良反应,待患者完全清醒,生命体征平稳后转回病房。

　　1.4 观察指标 术中持续监测ECG、BP和SPO2变化,计算脑灌注。观察拔管时间、苏醒时间,并记录麻醉苏醒期舌后坠、呛咳、烦躁等不良反应。

　　2 结果

　　2.1 苏醒期不良反应 A组病人苏醒迅速,呼吸恢复稍慢,呛咳多见,拔管反应较B组强烈,偶有烦躁和舌后坠;B组复合麻醉对呼吸无明显抑制,不等病人苏醒即可拔管,拔管反应轻微,病人无痛苦记忆,拔管后约25min可平静苏醒,无呛咳、躁动和舌后坠发生。

　　2.2 拔管时间及清醒时间 2组的清醒时间为(22.4±4.7)min、(10.6±3.5)min，P<0.05;清醒质量优良率分别为55%、90%，P<0.05。

　　3 讨论

　　颅脑手术患者术后全麻苏醒期疼痛刺激和应激反应可能导致烦躁不安，血压升高，增加颅内出血的危险，故颅脑手术围麻醉期处理原则是让颅内压和循环系统的稳定兼顾[1]，其关键之一是减少或避免患者在麻醉苏醒期的呛咳反应，术后呛咳可致血压、腹内压及颅内压剧增,对颅脑手术病人尤为不利,减少颅内压及颅内灌注压的剧烈波动，减少手术后出血或血肿形成等并发症的发生是麻醉期值得注意的问题。临床常用的异氟醚吸入麻醉或其他静吸麻醉技术等均有较高的苏醒期呛咳发生率，自1983年Lam等[2]首先采用异氟醚用于颅脑手术以来，临床应用日益广泛，但单纯应用异氟醚往往需要高浓度4%～5%，异氟醚对脑血流的影响随着吸入浓度的增高而变化明显，0.6～1.1MAC时脑血流稳定，1.6MAC时脑血流倍增[3]，所以吸入高浓度异氟醚有颅内压增高的潜在危险。

　　新型静脉麻醉药异丙酚于1989年用于临床,因其有较明显的降颅内压(ICP)作用,复合其他镇痛药已在神经外科领域得到广泛应用。异丙酚具有起效快、苏醒迅速、可控性强等优点,能明显降低脑血流量(CBF),增加脑血管阻力,降低ICP,减少脑代谢率并保留满意的脑灌注[4]。一些学者认为,异丙酚是较为理想的颅脑外科全麻用药[5]。瑞芬太尼为新型的阿片受体激动剂，是一种新合成的超短效的麻醉性镇痛药，因结构中含有酯键易被血液和组织中的酯酶代谢，具有起效快、清除快等特点，停药后药效很快终止，不存在术后恢复延迟问题。瑞芬太尼作为一超短效、具独特的药代动力学特征的麻醉性镇痛药近来在临床实践中应用较广。但是有人称瑞芬太尼不能单独用于全麻诱导，因其独特的药代动力学特征，即使大剂量使用也不能保证使意识消失。故我们采用异丙酚复合瑞芬太尼的麻醉方法，在管理好呼吸和循环的情况下,能有效降低ICP,降低脑血流、脑代谢及脑氧耗,其复合液能有效抑制气管插、拔管及颅脑术中各种刺激所引起的心血管反应,有效抑制术后呛咳的发生，麻醉苏醒迅速且不良反应少,有利于术后早期评价中枢神经系统的功能,可安全用于颅脑外科手术麻醉，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] 刘彩霞.120例颅脑外伤手术的麻醉体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(17)：封三.

　　[2] Lam Am，Gelb AW.Gardiovascular effects of isofluraneinduced hypotension for cerebral aneurysn surgery[J].Anesth Analg，1983，62：4244.

　　[3] 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1992：164166.

　　[4] Pinnaud M, Lelausque JN, Fauchoux N, et al.Effects of“diprivan” on cerebral haemodynamics and metabolism in head trauma patients[J].Ann Fr Anesth Reanim,1991,10 (1):27.

　　[5] Liu J , Singh H , White PF.Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofolinduced sedation[J].Anesth Analg,1997,84 (1):185189.