有创颅内压监测并脑室外引流在重型颅脑损伤中的应用

　　作者：陈平　　作者单位：四川，内江市东兴区第二人民医院外二科

　　【摘要】 目的探讨有创颅内压监测并脑室外引流在重型颅脑损伤中的应用效果。方法对42例重型颅脑损伤患者，进行颅内压监护，一旦颅内压持续超过270mmH2O，立即行单侧或双侧侧脑室穿刺外引流。结果GOS分级评估：死亡6例，占15%，重残3例，轻度残疾5例，恢复良好者28例。结论对颅内压进行有效监测，积极行脑室穿刺外引流是一种有效的微创治疗方法，可以有效缓解颅脑创伤后所致脑肿胀，降低致残率和死亡率。

　　【关键词】 有创颅内压监测 ;脑室穿刺;重型颅脑损伤

　　重型颅脑损伤是神经外科需要紧急处理的危急状况，可导致创伤性弥漫性脑肿胀，弥漫性脑肿胀是脑组织承受暴力打击引起的一种病理生理反应，如果脑肿胀不能得到有效控制，会使神经组织退变、萎缩，加剧神经功能障碍，最终可能导致脑疝，导致病人死亡[1]。我们对2006~2011年收治的部分重型颅脑损伤患者行有创颅内压监测并脑室穿刺外引流治疗，与常规方法治疗相比，死亡率降低明显，报告如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料男28例，女14例，年龄13~78岁，平均358岁。致伤原因：交通事故35例，其他外伤7例。入院时格拉斯哥评分：GCS评分3~8分。

　　12CT表现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压等表现。

　　13方法所有患者均行有创颅内压监测[2]，首选脑室法，对于脑室受压明显患者行硬脑膜外法或硬膜下法。一旦颅内压持续超过270mmH2O，立即行单侧或双侧侧脑室穿刺外引流。在局麻或加基础麻醉下手术，取中线发际内2cm，旁开2cm，冠状缝前15cm作穿刺点。常规消毒、铺巾术野，以颅锥刺破头皮，行颅骨钻孔，刺破硬脑膜，取脑室穿刺管内置针芯穿刺，方向：针尖指向鼻尖，以双侧外耳道假想连线中点为穿刺方向，缓慢进针，见脑脊液流出后，拔出针芯，固定引流管，接引流袋。引流同时加强脱水治疗，改善通气状况，必要时呼吸机辅助呼吸并神经外科常规治疗。

　　14结果42例患者平均住院时间45天，伤后6个月GOS分级评估：死亡6例，占15%，重残3例，轻度残疾5例，恢复良好者28例。

　　2讨论

　　重型颅脑损伤是神经外科需要紧急处理的危急状况，可导致创伤性弥漫性脑肿胀[3]，如果脑肿胀不能得到有效控制，会使神经组织退变、萎缩，加剧神经功能障碍，最终可能导致脑疝，导致病人死亡。创伤性弥漫性脑肿胀(DTBS)是指外伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀，是脑组织承受暴力损伤后引起的一种病理生理反应，其病理改变是过多的水分积聚在脑细胞内或细胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加。是神经外科的紧急情况，具有伤情重、进展快和预后差等特点，可进一步加剧形成脑疝致呼吸心跳骤停，需高度重视。创伤性脑肿胀发生机制是多因素的，最主要的是：颅脑外伤后脑血管扩张，脑血流急剧增加，脑肿胀形成，颅内压急剧增高，从而导致脑肿胀后阶段的脑水肿形成[4]。

　　颅内压是指颅腔内容物对颅壁的压力，是重型颅脑损伤患者的一项重要观察指标。行颅内压监测有以下作用：(1)诊断方面：可以辅助诊断。明确颅内压是否正常，明确颅内压增高的具体程度。能够在出现颅内压增高的临床症状、体征之前，察觉颅内并发症(如颅内血肿、脑水肿及脑脊液循环障碍等)的迹象。(2)治疗方面：①指导治疗颅内高压，根据颅内压力的高低，适当运用降颅压药物，避免不必要的药物，减少其不良反应;②通到脑室引流，直接放出脑脊液，降低颅内压。(3)判断预后：有助于预测治疗效果。而于颅内压急剧增高时行脑室穿刺外引流可迅速降低颅内压，避免脑疝形成[5]，为进一步治疗或手术提供治疗机会，其原理可能有三个方面的作用：(1)组织压力差作用：实验研究表明，脑肿胀区域脑组织压力高于其周围相对正常的脑组织压力，这种压力差的存在使水肿液大幅度的向周围压力低的区域流动，最后流入脑室内，在脑水肿期，血浆成分不断地从脑挫伤区受损的血管外溢，其压力梯度持续存在，水肿液的流动持续进行，脑室穿刺引流可持续引流致颅内压力减轻;(2) 防止外伤性脑积水，外伤性脑积水是由于外伤血凝块堵塞中脑导水管，红细胞或纤维蛋白阻塞蛛网膜下腔使脑脊液吸收障碍造成;引流出血性脑脊液，避免血凝块及纤维蛋白沉积，从而防止外伤性脑积水形成进一步加重颅内压力。(3)脑室直接减压。引流时机，应尽早进行。脑室系统是很好的压力缓冲区，根据压力容积曲线，严重高颅压时少量引流即可大幅度减压。脑室穿刺引流出少量脑脊液即可明显缓解颅内高压，使颅内压力保持在临界值以下，避免脑疝形成。在颅内压动态监护下，颅内压持续超过270mmH2O，即可行脑室穿刺。并给予常规神经外科治疗。

　　有效监测颅内压，积极行脑室穿刺外引流是一种有效的微创治疗方法，可以有效缓解颅脑创伤后所致脑肿胀，降低致残率和死亡率，具有推广价值。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第3版.武汉：湖北科学技术出版社，2005:365-410.

　　[2]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第3版.上海：第二军医大学出版社，2007:45.

　　[3]莫万彬，杜贻庆，周晓坤，等.外伤后急性弥漫性脑肿胀33例的诊断和非手术综合治疗[J].广西医药，2007,11(29)：1751-1753.

　　[4]孙殊青，孙义胜，牛森，等.急性硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的诊治策略[J].安徽医药，2006,10(9)：693-694.

　　[5]周海,韦力.脑外伤硬膜外血肿术后脑疝6例报告[J].右江民族医学院学报,2004,6:896.