扩大翼点大骨瓣开颅治疗额颞部对冲伤32例

　　作者：张秀斌,郭秀峰　　　作者单位：030600 山西省夏县人民医院外科(张秀斌);山西省榆次区疾病预防控制中心(郭秀峰)

　　【关键词】 骨瓣开颅

　　我科自2000年5月～2006年4月采用扩大翼点入路大骨瓣开颅治疗32例额颞部对冲伤，疗效满意，现结合文献报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男24例，女8例。年龄18~52岁，平均35岁。车祸伤18例，坠落伤8例，撞击伤6例，均为减速伤。着力部位：枕部16例，颞部或颞顶部14例，其他2例。GCS 3~5分8例，GCS 6~8分24例。双侧瞳孔散大，光反应消失8例(均少于2 h);单侧瞳孔散大，光反应消失18例;双侧瞳孔等大6例。头颅CT扫描：一侧额颞部严重脑挫裂伤并硬膜下或脑内血肿16例，一侧大脑半球肿胀4例，硬膜下血肿并硬膜外血肿或脑内血肿10例，外侧裂区脑挫裂伤2例，合并SAH 8例。基底池消失8例，缩小或不对称20例。中线移位均超过10 mm。

　　1.2 手术方法 扩大翼点入路大骨瓣开颅是在Yasargil 翼点入路[1]基础上作如下改动：(1)发际内切口，始于耳屏前方1 cm平颧弓水平，在耳廓上方斜行向上至顶结节，其后转向前，止于额部正中线旁开2～3 cm,形成额颞部皮瓣，翻向前下。(2)颅骨钻孔5处，作游离骨瓣开颅，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台和颞窝，使骨窗下缘平前、中颅底，形成10 cm×12 cm大小的骨窗。(3)清除硬膜外血肿，弧形或放射状切开硬脑膜，根据损伤的情况依次清除硬膜下血肿，彻底清除额颞部尤其是额、颞极失活的脑组织及脑内血肿，并妥善止血;同时术中可用脑压板上抬颞叶或行天幕裂孔切开术[2]以复位颞叶沟回疝，缓解脑干受压。(4)术中若出现脑膨出，除注意对侧血肿形成外，可切除额、颞极行内减压术;对合并SAH者应尽量将蛛网膜下腔撕开较大裂口，并用大量生理盐水反复冲洗至较为清亮为止，以减轻术后脑血管痉挛和脑水肿[3]。(5)对脑挫裂伤轻者，减压充分，脑组织塌陷无隆起，脑搏动好，可缝合硬膜复位骨瓣;而对①脑挫裂伤广泛，术前有严重脑疝表现者;②术中发生脑膨出者;③一侧大脑半球肿胀或外侧裂区脑挫裂伤严重者;④基底池消失者应敞开硬膜，去骨瓣减压。

　　本组清除一侧硬膜下或(和)脑内血肿及挫伤失活脑组织并去骨瓣减压8例，保留骨瓣8例;清除一侧硬膜下、硬膜外血肿或脑内血肿及切除额颞极行内减压并去骨瓣减压4例，保留骨瓣6例;行额颞极切除，去骨瓣减压6例。

　　2 结果 根据GOS评价预后：良好15例(47.4%)，中度残疾3例(9.4%)，重度残疾2例(6%)，植物生存2例(6%)，死亡10例(31.2%)。死亡原因：广泛脑挫裂伤或脑肿胀6例，外侧区脑挫裂伤并发大面积脑梗塞1例，肺部感染致呼吸衰竭2例，应激性溃疡1例。

　　3 讨论 传统的颞肌下减压术和常规骨瓣开颅术不能达到有效减压，且可增加脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿[4]，使病人难以渡过术后致死性脑水肿或恶性颅内高压，从而使一部分病人因脑疝加重而死亡。扩大翼点入路大骨瓣开颅术为此类损伤的治疗提供了较佳的手术入路。具有以下优点：(1)骨窗范围大，能清楚暴露额、颞极，额、颞底及外侧裂区，便于彻底清除额颞部挫伤失活脑组织和脑内血肿，达到有效减压;同时可保护脑重要功能区和侧裂血管。(2)充分咬除蝶骨嵴、颞窝至中颅底，消除对侧裂血管及大脑凸面静脉的压迫，促进血液回流，减少术后脑水肿、脑肿胀及脑膨出。(3)由于减压充分，易于颞叶钩回疝自行复位或用脑压板上抬颞叶，复位脑疝;亦利于必要时在直视下实施天幕裂孔切开术。(4)利于采用内、外减压术相结合措施，使患者度过术后致死性脑水肿。(5)可保留部分病人骨瓣，免受二次颅骨成形之苦。(6)发际内切口，不影响面容。

　　尽管扩大翼点入路大骨瓣开颅术提高了额颞对冲伤的治疗效果，但仍有较高的死亡率，说明手术是重型颅脑损伤病人救治的一个关键环节，并不能使已发生坏死的脑组织功能得到改善。为提高重型颅脑损伤的救治成功率，术后正确处理至关重要，如动态ICP监测、早期亚低温治疗、呼吸支持技术、维持内环境稳定和防治并发症等措施，以期改善预后。

　　【参考文献】

　　[1]段国升,朱诚主编.手术学全集[M].神经外科卷.第1版:北京,人民军医出版社，1995：318.

　　[2]蔡学见,王玉海,等.重型特重型颅脑损伤时应用天幕裂孔切开术的临床研究[J].中华神经外科杂志，2002，18：123.

　　[3]郭申林,苏慧琴,等.外伤性外侧裂区域脑挫裂伤36例临床分析[J].中华神经外科杂志，2000，16：118.

　　[4]江基尧,董吉荣,等.21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，15：7.