急性脑卒中并发肺部感染192例临床分析

　　作者：赵霞,张建岭　　作者单位：河北省衡水市第四人民医院內科

　　【摘要】目的探讨急性脑卒中患者并发肺部感染的致病菌构成及防治措施。方法 回顾性分析我院192例急性脑卒中患者并发肺部感染的临床资料。结果 192例患者呼吸道分泌物培养出10种98株致病菌，大肠埃希杆菌和铜绿假单胞菌居前2位。革兰氏阴性菌对亚胺培南最敏感，革兰氏阳性菌对万古霉素最为敏感。结论 急性脑卒中并发肺部感染的主要致病菌是大肠埃希杆菌和铜绿假单胞菌，加强医疗护理和医院感染的管理，能有效地控制肺部感染，降低病死率。

　　【关键词】 卒中;肺部感染;微生物敏感性试验

　　肺部感染是临床最常见的感染性疾病之一，约占院内获得性感染的15%。急性脑卒中患者由于意识障碍，或在诊疗过程中发生误吸、气管切开、长期卧床等，容易导致呼吸道局部防御功能降低而并发肺部感染。为了有效地控制病情，改善预后，选取我科2003年1月至2008年10月收治的急性脑卒中并发肺部感染的患者进行研究，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　902例急性脑卒中患者中脑出血572例，脑缺血330例。其中并发肺部感染192例，发生率为21.2%。入选患者均符合全国第四次脑血管疾病会议制订的诊断标准[1]，并经颅脑CT或MRI确诊，且发病前无感染迹象，肺部感染的诊断参考中华医学会1999年制订的标准[2]。急性脑卒中并发感染患者中男132例，女60例;年龄37～92岁，平均年龄(59±11)岁;入院时意识清楚53例，嗜睡48例，浅昏迷41例，深昏迷50例;既往有高血压病136例，冠状动脉性心脏病54例，糖尿病63例，慢性阻塞性肺病29例;住院时间3～30 d，其中≤7 d 76例，>7 d 116例，平均住院(17.8±2.2)d。

　　1.2 痰培养和药敏试验

　　清晨漱口后取深部痰液置消毒试管中立即送检，按临床微生物操作规程对标本接种、培养，采用VITEKAMS自动鉴定仪作菌株鉴定，以其配套GNS201卡测定抗菌药物抑菌浓度，按照卫生部抗菌药物细菌耐药性监测中心规定的标准操作。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 脑出血与脑缺血组合并肺部感染的发生率比较

　　急性出血性脑卒中并发肺部感染的发生率为27.9%(160/572)，急性缺血性脑卒中并发肺部感染的发生率为9.7%(32/330)，二者发生率间差异有统计学意义(χ2=40.630，P<0.01)。

　　2.2 致病菌的构成

　　192例中73例痰培养结果阳性，共分离出10种，98株致病菌，其中革兰阴性菌(大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌)80株，占81.6%，尤其是大肠埃希杆菌所占比例最大;革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)18株，占18.4%，以金黄色葡萄球菌为主。

　　急性脑卒中患者并发肺部感染的致病菌构成比

　　2.3 病原菌对常见药物的敏感性和耐药性

　　所有的病原菌均有不同程度的耐药性，但革兰阴性菌对亚胺培南最敏感，而革兰阳性菌则对万古霉素最为敏感。

　　2.4 病死率比较

　　急性脑卒中患者并发肺部感染192例患者中死亡84例(43.8%)，单纯急性脑卒中710例患者中死亡79例(11.1%)，二者病死率间差异有统计学意义(χ2=106.450，P<0.01)。

　　3 讨论

　　本组急性脑卒中患者并发肺部感染的发生率高达21.2%，高于卫生部规定的院内感染率不超过10%的标准，和国内文献报导相近[3]，也说明急性脑卒中患者易并发肺部感染。其原因与脑卒中患者一般年龄偏大且常合并意识障碍有关。因为人体生理防御能力、免疫能力随着年龄的增长而衰退，且脑卒中发生后，中枢神经系统调控能力减弱或紊乱，继而出现与免疫功能下降有关的感染性疾病，因此老年人较易并发肺部感染。糖尿病是脑卒中的高危因素[4]。糖尿病患者因胰岛素抵抗或分泌不足，糖、脂肪代谢紊乱，血管内皮特异性损伤、乳酸蓄积、血液流变学异常等加重机体防御功能减退，白细胞数增高，炎性因子分泌也增加，从而易发生感染。因此，加强营养、增强机体免疫力、纠正糖代谢紊乱、严格控制血糖也是预防并发肺部感染的重要措施。

　　本研究发现急性脑卒中患者并发肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，占81.6%，革兰阳性菌仅占18.4%。大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌居前3位。药物的敏感性试验提示所有的病原菌对常见抗菌药物均有不同称度的耐药性，这与长期使用或滥用头孢类、青霉素类、喹诺酮类等广谱抗生素而造成机体菌群失调和耐药菌株产生有关[5]。故在治疗急性脑卒中患者并发肺部感染时，应及时根据细菌培养和药敏结果调整使用敏感抗生素。

　　在临床治疗过程中，应加强基础护理，严格执行无菌操作，尽量减少并发肺部感染的机会。应采取措施有(1)对合并意识障碍患者，应做好口腔护理，保持清洁，减少细菌繁殖;(2)采取适当体位，定时翻身拍背，促进痰液排出;(3)鼓励清醒患者咳嗽，积极训练吞咽功能，严防误吸。如果已经确诊患者并发肺部感染，必须尽早在抗生素治疗前进行痰培养以明确病原菌。急性脑卒中患者并发肺部感染患者应至少每周作1次痰培养以指导抗菌药物的应用。治疗的同时要密切注意耐药菌的出现，一旦出现要及时调整用药。

　　总之，脑卒中患者多为老年人，发生肺部感染的原因是多方面的，发病后直接影响到患者的预后，应针对各种原因采取综合防治措施，加强呼吸道管理，严格无菌技术操作，合理使用抗生素，加强营养支持，提高免疫力，从而有利于患者的康复。

　　【参考文献】

　　1 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379380.

　　2 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22：199201.

　　3 王劭晟，卢建华，丁巍.急性脑卒中并肺部感染64例临床分析.岭南急诊医学杂志，2007，12：261262.

　　4 Hamidon BB，Raymond AA.Risk factors and complications of acute ischaemic stroke patients at Hospital University Kebangsaan Malaysia (HUKM).Malaysia，2003，58：499505.

　　5 吕一欣，任南，吴安华，等.脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨.中华神经科杂志，2005，38：258260.