小脑肿瘤显微手术治疗30例

　　作者：卢进发,王文犀,王新亮,姚宝军,尹磊　　作者单位：河北省保定市，解放军252医院神经外科

　　【关键词】 小脑肿瘤;手术治疗;显微手术

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组30例中，男17例，女13例;年龄6～65岁，平均年龄38.4岁;病程3周～3.5年，平均病程16.2周。

　　1.2 临床表现 头痛21例，恶心、呕吐15例，行走不稳15例，头晕5例。体征：视乳头水肿15例，Romberg征阳性20例，躯干性共际失调10例，眼震6例，颈抵抗8例。

　　1.3 影像学检查 全部患者均行CT或MRI检查，其中小脑半球肿瘤16例，小脑蚓部肿瘤8例，四脑室肿瘤5例，小脑幕肿瘤1例，脑积水6例。

　　1.4 肿瘤性质 全部肿瘤术后均行病理检查，星形细胞瘤19例，髓母细胞瘤7例，血管母细胞瘤3例，脑膜瘤1例，肿瘤大小2～4.8 cm，平均3.2 cm。

　　1.5 手术及结果 本组病例均采用显微手术，术中使用美国OMI多功能手术头架，德国蔡氏公司OPMI Vario ON S8显微镜，一般在放大4～16倍下手术。根据影像学资料提示肿瘤位置、大小，选择相应手术入路，枕下后正中直切口入路14例，旁正中头皮直切口入路16例。本组在显微镜下全切除25例，近全切除5例，均打通中脑导水管。术后疗效根据KPS预后评分表估计，100分8例，90分5例，80分7例，70分4例，40分3例，30分3例。术后放射治疗20例(均为胶质细胞瘤)。随访6～24个月，死亡2例，1例术后8个月死于心肌梗死;另1例术后10个月复发，因家庭经济困难拒绝二次手术，患者于手术14个月死于肿瘤复发。

　　2 讨论

　　2.1 体位及手术入路 小脑脑瘤手术多采用侧腹卧位或坐位，本组患者均采用侧腹卧。侧腹卧位避免了坐位由于重力的影响，下肢静脉淤血，心排除量减少，血压下降，容易导致脑缺血。另外坐位使颅腔接近负压，气体经切口进入颅腔，形成气颅或脑室积气机会增加，同时坐位可能使脑脊液过度流失，使脑组织过度塌陷，易致桥静脉撕裂致术后颅内出血。应用三钉头架固定能较好完成侧腹卧位位置摆放，利于术野暴露操作。根据影像学特点，肿瘤位置、大小、性质确定手术入路。多采用枕下旁正中或旁正中头皮切口入路，以接近肿瘤、有利于暴露、损伤小、易控制出血为原则。

　　2.2 肿瘤切除与保护脑干、小脑功能及重要血管 显微镜下分块切除肿瘤，对于囊性胶质瘤，先抽出囊液，瘤体坍陷后，若囊壁未强化，切除强化瘤结节，未强化囊壁不必切除。对于囊性血管母细胞瘤，抽出囊液后务必摘除瘤结节。但不能过多牵拉小脑，使局部脑血流量下降，造成蚓部及小脑损伤范围过大[1]。对于小脑蚓部及四脑室肿瘤采用枕下后正中切口，切除肿瘤在显微镜下进行，手术自始至终在良好照明下及直视进行，四脑室及小脑蚓部脑瘤一般质软而脆，切开已变宽而膨隆的小脑下蚓部，暴露肿瘤后，用吸引器和双极电凝镊沿导水管方向边吸引边止血直至切除肿瘤上极，看到扩大导水管出口有脑脊液流出，打通中脑导水管，解除脑积水是小脑肿瘤切除的关键。为了防止血液流入第三脑室及脑脊液过度引流形成脑室积气，应及时用棉片堵住中脑导水管出口。第四脑室及小脑蚓部肿瘤切除过程中，注意保护小脑下、中、上动脉及引流静脉，非供瘤动脉及非肿瘤引流静脉。同时注意保护脑干功能，有时蚓部肿瘤侵入脑干或室管膜瘤自第四脑室底部长出或肿瘤与脑干粘连紧密不能强行分离及切除肿瘤，手术适可而止，可遗留薄层肿瘤组织，否则可引起面丘损伤而致术后面神经麻痹，甚至导致脑干损伤。第四脑室内或小脑蚓部肿瘤常与小脑后下动脉关系密切，所以对该动脉及其分支注意保护，确保脑干、小脑重要功能区供血，还要减少对该动脉血管的侵扰，防止脑血管痉挛。第四脑室内肿瘤常由小脑后下动脉和小脑前下动脉分支供血，切除肿瘤前，应紧贴肿瘤表面电凝阻断供血血管，以减少切除肿瘤时出血。不影响肿瘤供血的血管，特别是供应脑干的小分支不应阻断[2]。

　　2.3 重建脑脊液循环及枕大池，预防术后脑积水 后颅凹创伤或肿瘤切除术后，急性梗阻性脑积水的常见原因为局部脑水肿、术腔出血、肿瘤未能全切等。我们认为小脑半球、蚓部或四脑室肿瘤切除后，探查并确保导水管下口脑脊液流出通畅，正中孔或侧孔处不残留肿瘤，必要时切除小脑扁桃体，确保小脑幕裂孔枕骨大孔通畅。术毕尽量严密缝合硬膜，若缝合困难，行人工硬膜修补，减少皮下积液，切口感染及脑脊液漏。

　　2.4 术后注意问题 小脑肿瘤术后，若脑干或后组颅神经不慎损伤，常有吞咽、呼吸功能障碍，进食时易误吸入气管导致窒息，加之气管插管时间长，拔管后喉头水肿，舌根后坠可致呼吸道梗阻，引起呼吸不畅，痰多，血氧饱和度吸氧状态下低于95%，应及时行气管切开。手术后患者往往出现高热，嗜睡，反应迟钝，水电解质紊乱等，应及时处理，减少致残率或病死率。

　　【参考文献】

　　1 沈晓黎，陈坚，叶应湖，等.脑牵拉引出缺血性损伤的实验研究.中国临床神经外科杂志，2002，5：299.

　　2 杨宏，林建坤，梁建民，等.儿童第四脑室肿瘤的显微外科手术治疗.中华神经外科杂志，2002，18：367369.