蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗

　　作者：白凯,魏亚辉,苏永永　　作者单位：咸阳市中心医院神经外科， 陕西 咸阳 712000

　　[关键词】 脑膜瘤; 蝶骨; 显微外科手术

　　1 对象与方法

　　我院采用显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤28例，其中男8例，女20例;年龄9~65岁，平均40.2岁;病程3个月~7年，平均10.4个月。颅高压19例，视力障碍15例，视神经萎缩2例，眼球突出伴Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经损害1例，偏瘫6例，癫(疒间)4例。7例行头颅X-线检查，发现骨质增生、破坏、吸收6例。均行CT扫描， 20例行MRI检查，均显示脑膜瘤特有征象;5例行增强MRI，显示肿瘤包绕颈内动脉。8例行DSA检查，显示均有肿瘤染色，颈内动脉系统和脑膜动脉参与供血。肿瘤直径 3.2~8.0 cm，其中小型 (<4.5 cm) 8例，中型 (4.5~7 cm) 17例，大型 (>7 cm) 3例。内1/3型6例，中1/3型12例，外1/3型10例。

　　全麻下行经病侧额颞部入路。常规骨瓣开颅，用咬骨钳咬除蝶骨嵴外侧1/3，扩大骨窗至颅中窝底，沿蝶骨嵴向内探查。弧形切开硬脑膜，打开外侧裂池，排空脑脊液，暴露肿瘤过程中尽量减少对脑组织的牵拉。显露肿瘤后将肿瘤基底部与硬脑膜黏连处电凝，阻断肿瘤血供。显微镜下分块切除肿瘤。

　　2 结果

　　肿瘤全切除25例，次全切除3例 (术后辅以放疗)。病理检查：纤维细胞型12例，砂粒体型6例，血管瘤型2例，混合型8例。临床治愈24例，好转3例，死亡1例;病死率3.6%。术后均行CT或MRI检查，显示肿瘤消失24例 (85.7%)。19例有颅高压症状的病人中，术后症状消失16例，减轻3例;15例视力障碍病人中，缓解10例，恢复正常视力5例;6例偏瘫中病人中，恢复正常4例。术后随访1个月~12年，肿瘤全切除者均未见复发;3例次全切除病人中复发2例，其中1例行再次手术。

　　3 讨论

　　治疗体会：①显露要充分，颞侧骨窗应尽量接近颅底。先行硬膜外剥离，使肿瘤基底自骨面脱开，电凝止血以切断颅底供血。对向颅中窝底生长的肿瘤先填塞棘孔，将脑膜中动脉电凝、结扎并切断，以减少肿瘤供血。②正确处理肿瘤与动脉、视神经、视交叉及海绵窦间的关系。利用颅内解剖间隙切除肿瘤，避免牵拉脑组织，注意保护鞍旁和视丘下部重要结构。本组4例肿瘤包绕颈内动脉，分离动脉时由近端向远端 (也可采用逆性追踪法)，逐渐分离达到受侵动脉的全程暴露。在颈内动脉附近不能过多操作，以避免诱发严重血管痉挛与栓塞，造成偏瘫和死亡。对于包绕视神经和颈内动脉的巨大肿瘤，可以考虑行前床突切除，以利于视神经和颈内动脉的暴露，从而早期暴露、减压及安全移动视神经，降低术中视神经损伤的危险性。肿瘤与海绵窦黏连紧密者，若海绵窦通畅，可残留薄层肿瘤组织，表面用双极电凝烧灼;若海绵窦已闭塞，应尽量切除，但要保护颈内动脉海绵窦段，尽量保存窦内脑神经。③正确处理侵入眶内的肿瘤。内侧型肿瘤有时破坏眶上裂，向眶内伸长，引起眼球突出和视力障碍，术中应将眶后外侧壁骨质咬除，进一步扩大开口，以利从眶顶进入眶内处理，先切开眶骨膜，探明肿瘤及其与眼肌、视神经眶内段和眼球的关系，游离并切除肿瘤。