连续性血液净化在ICU老年MODS并急性肾损伤患者的应用
发表时间：2012-08-21 浏览次数：904次
作者：伍民生,赵晓琴,周红卫,陈强,吴英林 作者单位：广西医科大学附属医院危重症监护医学中心，广西 南宁
【摘要】目的 探讨连续性血液净化治疗(CBPT)在ICU老年多器官功能障碍综合征(MODS)合并急性肾衰竭(ARF)患者的应用及影响预后的相关因素。方法 2004年1月至2008年4月该院ICU中253例行连续性静静脉血液滤过(CVVH)治疗的老年MODS合并ARF患者，其中老年患者121例、非老年患者132例。回顾性分析两组患者的一般资料、CVVH前后血液生化改变、疾病危重度评分等，对比分析两组患者CVVH治疗前后临床参数的变化及与预后的关系。结果 与非老年组相比：①老年患者衰竭器官数多、氧合指数低、APACHEⅡ评分高，病情更为危重;②CVVH治疗后氧合指数、APACHEⅡ评分无明显改善，血乳酸水平、血管活性药物用量高于治疗前，死亡率高于非老年组。Logistic多因素回归分析显示与预后相关的独立危险因素为患者CVVH治疗前衰竭器官数、APACHEⅡ评分、血白蛋白水平、平均动脉压。结论 ICU中老年MODS合并ARF患者病情更为危重、预后差;CVVH治疗效果非老年患者优于非老年患者，CVVH治疗前患者疾病的严重程度是决定预后的重要因素。
【关键词】 多器官功能障碍综合征;急性肾损伤;血液净化
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction system,MODS)的发生率在重症监护病房(ICU)患者中逐年增长，已成为ICU患者最常见的死亡原因之一，病死率居高不下，老年患者脏器储备功能低、往往同时伴有多种慢性疾病，合并MODS后，病情危重、死亡率高，而ICU中MODS患者常合并急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。连续性血液净化治疗(continuous blood purification therapy，CBPT)能平稳有效清除内源和(或)外源性毒素，调节内环境稳态，在治疗MODS取得了很大的进展。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本院ICU2004年1月～2008年4月期间行CBPT治疗资料完整的老年(≥60岁)MODS合并AKI患者，起点为患者行CBPT治疗前24 h、终点为患者转出ICU或院内死亡;以同期ICU中非老年(<60岁)患者为对照。MODS的诊断标准参照1995年全国危重急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准〔1〕;AKI的诊断标准为RILFE标准〔2〕(见表1)。我院ICU中共有253例MODS合并AKI的成年患者进行CVVH治疗，其中老年组患者121例、非老年组患者132例，两组患者一般材料(见表2)。与非老年组相比，老年组患者衰竭器官数多(P<0.05)、住院时间长(P<0.01)。表1 RILFE标准(略)表2 两组患者的一般资料(略)
1.2 血液净化方法
全部患者均采用Seldinger技术经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝方法。CBPT采用连续性静静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)方式，前稀释法，碳酸氢盐置换液，置换速度4～10 Lh，血流量150～250 mlmin，滤器使用Prisma机配套的M100(面积为1.2 m2)或聚砜膜AV 600S(面积为1.3 m2)，不复用。
1.3 观察指标
收集两组患者治疗前脏器衰竭数，CVVH治疗前后24 h生命征、血液生化检查、血气分析、APACHEⅡ评分〔3〕(评分方法采用陈道军2002年编写的APACHE Ⅱ评分系统软件对收集的数据进行处理，得出分值)、血管活性药物使用情况及预后等，对比分析治疗前后两组患者上述指标变化，计算病死率，分析与预后相关因素。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件包，计量资料以x±s表示，符合正态分布者采用两独立样本t检验，呈偏态分布者采用两独立样本秩和检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者CVVH治疗前后临床参数比较
与非老年组相比，老年组患者CVVH治疗前病情更为危重：衰竭器官数多、氧合指数(PO2FIO2)低(FIO2为氧流量)、APACHEⅡ评分高。通过CVVH治疗两组患者心率、呼吸、中心静脉压、血肌酐水平下降，CVVH对容量负荷及溶质清除效果显著;而反映疾病危重程度APACHEⅡ评分非老年组患者改善，老年组治疗前后无明显差异，血乳酸水平、多巴胺用量甚至高于治疗前，平均动脉压低于治疗前。CVVH治疗效果非老年组优于老年组患者(见表3)。表3 两组患者CVVH治疗前、后临床参数比较(略)
2.2 两组患者常见衰竭器官、预后与转归
老年组患者肾外脏器衰竭依次为：肺114例(94.2%)、心98例(81.0%)、脑89例(73.6%)、肠道54例(44.6%)、肝29例(24.0%);非老年组患者为肺117例(88.6%)、脑72例(54.5%)、心68例(51.5%)、肝61例(46.2%)、肠道60例(45.5%)。以患者病情好转、转出ICU或院内死亡为终点，老年组患者院内死亡率较非老年组高(P<0.01)(见表4)。表4 两组患者的转归及预后(略)
2.3 CVVH治疗中并发症
在CVVH治疗过程中，老年组中发生低血压36例(29.6%)，高于非老年组患者的11例(8.3%)(P<0.01);低血糖19例(15.7%)，也高于非老年组患者的13例(9.8%)(P<0.05)。所有患者经过扩容、升压及对症处理后均能完成CVVH治疗。
2.4 患者死亡相关因素分析
将生存、死亡患者之间有差异的年龄、住院时间、CVVH治疗时间、CVVH前衰竭器官数、平均动脉压、多巴胺用量、氧流量、血乳酸水平、疾病危重度评分等参数进行Logistic多因素回归分析。结果显示：患者CVVH治疗前衰竭器官数、APACHEⅡ评分、血白蛋白水平、平均动脉压是独立危险因素(见表5)。表5 253例MODS合并AKI患者Logistic多因素回归分析(略)
3 讨 论
老年患者脏器储备功能低、往往同时伴有多种慢性疾病，合并MODS后，病情危重、死亡率高，近期国内报道ICU中老年MODS患者死亡率为65.8%〔4〕。本文中老年MODS合并AKI患者院内死亡率为67.8%，加上放弃治疗、出院(病情危重、估计短时间内院外死亡)患者死亡率74.4%，高于国内报道，考虑与本地区经济欠发达，患者转入ICU时往往病情危重，CVVH前APACHEⅡ评分较高有关。
CBPT作用特点包括：血流动力学稳定，溶质清除量大，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善内环境，能及时进行营养支持治疗等。本文中两组患者治疗前后比较中心静脉压、血肌酐水平均低于治疗前，对容量负荷及溶质清除效果显著;所观察患者均能完成CVVH治疗。因此，与间歇性血液透析相比，CBPT更适合于老年及血流动力学不稳定ICU危重患者。老年患者脏器储备功能差、动脉硬化后大血管弹性下降，血流动力学不稳定;与非老年患者相比，在CBPT过程中易出现低血压、低血糖等并发症，严重时使CBPT无法进行。本文在CBPT中密切监测血流动力学、缓慢超滤，血流动力学不稳定而容量负荷重的患者超滤时及时提高胶体渗透压;监测血糖的前提下，CBPT过程中用高渗糖维持静滴，少部分患者必要时使用含糖置换液。
本文中老年组患者CVVH治疗前病情更为危重：衰竭器官数多、氧合指数(PO2FIO2)低、APACHEⅡ评分高。两组患者经过CVVH治疗比较：老年组患者虽然心率、呼吸、中心静脉压、血肌酐水平下降，但反映疾病危重程度如APACHEⅡ评分、PO2FIO2无明显改善、血管活性药物用量及反映组织缺氧的乳酸水平甚至较治疗前增高、平均动脉压降低，CVVH治疗并未改善老年组患者预后。而非老年组患者心率、呼吸、血肌酐水平、中心静脉压下降的同时，APACHEⅡ评分也有改善，死亡率低于老年组患者，CVVH治疗效果非老年组患者优于老年组。对于ICU中MODS合并AKI患者进行CBPT的时机，目前尚无一致的标准，普遍认为危重患者进行CBPT的预后与治疗前疾病严重程度及开始治疗时机有关，早期积极CBPT可以改善AKI重症患者的预后〔5～8〕。对生存、死亡患者进行多因素回归分析也显示与预后相关的因素为CVVH前患者衰竭器官数、APACHEⅡ评分，OR值分别为3.050及1.181，说明CVVH治疗前患者疾病的严重程度是决定患者预后的重要因素。
因此，对于ICU中MODS合并AKI患者，老年组患者病情更为危重、预后凶险;CVVH治疗效果非老年组患者优于老年组;CVVH治疗前患者疾病的严重程度是决定预后的重要因素，有条件尽早、及时转入ICU进行病情监测和系统的多脏器支持治疗。
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