大脑低级别胶质瘤的神经导航手 术治疗

　　作者：田达,袁先厚,叶碎林,成力伟　　作者单位：武汉大学第二临床学院在职研究生(田达)430071 武汉大学第二临床学院神经外科(袁先厚)　323000 浙江省丽水市人民医院(田达 叶碎林 成力伟)

　　【关键词】 质瘤

　　胶质瘤是中枢神经系统常见肿瘤，手术切除是基本的治疗手段。对于低级别胶质瘤(low-grade gliomas,LGG)的手术治疗作用存在争论。目前普遍的观点认为，在可能的情况下完全切除可改善预后。作者自2003年8月至2006年6月应用Medtronic公司的Stealthstation TM神经导航系统辅助切除大脑半球低级别胶质瘤18例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　18例患者中男10例，女8例。年龄21～57岁。病灶部位：额叶7例(其中左侧3例)，颞叶4例，枕叶1例，额颞交界区3例，额顶交界区3例。病灶直径：2.5～5.5cm。临床表现：癫痫发作8例，头痛5例，轻偏瘫3例，语言障碍2例。病理性质：星形细胞瘤9例(纤维型4例，原浆型5例)，少枝胶质细胞瘤5例，少枝-星形细胞瘤3例。

　　1.2 手术方法

　　术晨根据肿瘤部位在头皮适当位置粘贴5～7枚标志物，然后使用GE Signa 1.5T超导型磁共振行T2加权像轴位无间隔扫描(层厚2mm)。将影像资料通过光盘输入导航系统，经过图像三维重建后，选择皮肤透明度为30%，使用导航系统绘图软件将肿瘤在T2加权像上不同层面高信号区边界确定，并将病灶图像进行三维重建，从而获得病灶与脑表面沟回、颅骨缝及皮肤标志物相对位置关系，制定手术计划。采用MAYFIELD A-2001头架固定头部，固定过程中注意避免头皮坐标移位，并尽量使肿瘤位于最高点，以减少术中脑脊液流失及重力作用导致的脑移位。18例患者均通过坐标注册成功，系统显示的注册精度误差平均为1.15mm(0.64～2.07mm)。手术切口附近头皮标志物对应点以龙胆紫标记，作为术中参考点。根据肿瘤位置、大小及其周围结构关系设计头皮切口及骨瓣。切开硬膜后，立即根据导航显示器上肿瘤三维图像与临近脑沟回空间对应关系确定肿瘤边界，并首先电凝脑沟内供应肿瘤的小动脉，尽量在脑沟内向下分离，以脑棉片送入此间隙，送入深度以导航显示器上测量肿瘤深面与脑皮层相对距离为依据。瘤内行分块切除，直至周边预置的脑棉完全显露。

　　2 结果

　　2.1 手术切除程度

　　对于非功能区肿瘤，适当将肿瘤边界向外1.0～2.0cm做扩大切除;而临近功能区肿瘤的切除范围则绝对排除于功能区之外。术后1周内均复查头颅CT，4～8周内复查头颅MRI。本组患者中，由术后近期复查CT或MRI证实肿瘤影像学全切除15例(83.3%)，3例因包绕外侧裂血管或侵犯功能区行次全切除(16.7%)。

　　2.2 功能损害及随访情况

　　术后肢体肌力下降1例，语言障碍加重1例，余患者均恢复。术后除2例年龄<40岁、以癫痫为主要临床表现的患者外，均接受X-线直线加速器照射治疗(剂量54～56Gy)。本组患者未进行化疗。14例获得随访，分别于术后3、6、12个月复查头颅MRI，随后每年复查头颅MRI 1次。随访时间3～32个月，平均21.6个月。其中2例分别于术后27个月和31个月复发。

　　3 讨论

　　对于胶质瘤的治疗，目前仍以手术切除为主。近年来，更倾向于对低级别胶质瘤进行广泛的切除。因胶质瘤常表现有组织的异质性，所以立体定向活检低估了10%～25%的患者肿瘤的分级[1]。因此，广泛的手术切除肿瘤，将所有组织送病理检查，能够减少错误诊断的几率，以免延误治疗。最近，美国National Cancer Institute (NCI)统计了1973至2001年共2009例低级别胶质瘤患者的生存情况，研究显示：手术能够延长患者的生存时间[2]。手术治疗低级别胶质瘤时需强调最大限度切除肿瘤，最大限度保全患者神经功能。由于低级别胶质瘤与周围正常脑组织分界不清，即使经验丰富的医生依靠显微镜也难以准确判断肿瘤的边界。但在MRI图像上肿瘤与周边脑组织却存在界限(T2高信号)，这种特点使神经导航辅助治疗低级别胶质瘤成为可能。导航手术成功的关键在于其精确性，其中脑移位是最大的影响因素[3]。Hill等[4]报道去除骨瓣后硬膜平均移位1.2mm，剪开硬膜后皮质移位4.4mm。本组患者均选择肿瘤边缘较规则，MRI T2像上高信号的半球表浅部位低级别胶质瘤。作者术前制定手术计划时将脑表面自然沟回作为参照点，与肿瘤三维图像建立对应关系。术中不使用脱水剂及过度换气。剪开硬膜后，立即在导航探针指引下确定相关脑沟回位置，从而明确肿瘤边界。作者认为，在术中CT及MRI尚不能在临床广泛应用的情况下，利用肿瘤与脑沟回特定的解剖位置关系和脑实质内实性肿瘤体积相对不变的特点，在脑脊液流失及脑组织发生形变前抢先定位，测量瘤体深面到皮层相对距离作为切除深度的参考值，能较大限度的减少皮层及病灶移位造成的误差，提高导航的精度，使其充分发挥定位准确，微侵袭的优点，有助于提高低级别胶质瘤的全切除率及降低手术并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 Wessels PH, Weber W E, Raven G,et al. Supratentorial grade Ⅱastrocytoma: biological features and clinical course . Lancet Neurol,2003,2(7):395～403.

　　2 Claus E B, Black P M. Survival rates and patterns of care for patients diagnosed with supratentorialow-grade gliomas:data program,1973-2001.Cancer,2006,106(6):1358～1363.

　　3 Hill DL,Maurer CR Jr,Maciunas RJ,et al.Measurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy.Neurosurgery,1998,43:514～528.

　　4 Hill DL,Maurer CR Jr,Maciunas RJ,et al.Measurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy.Neurosurgery,1998,43:514～528.