重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗

　　作者：郭海波　　作者单位：朝阳市中心医院，辽宁 朝阳 122000

　　【摘要】目的：总结重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗，提高治愈率，降低病死率。方法：本组针对重型颅脑损伤患者常见的严重并发症：消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染、及脑水肿采用早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开及亚低温疗法治疗，观察并发症的发生率、治愈率及病死率。结果：本组14例发生消化道出血，2例死亡。发生肾功能衰竭3例，2例死亡。气管切开后发生肺内感染3例，无死亡病例。患者中72例行亚低温治疗，死亡18例，病死率25%。其余52例未行亚低温治疗，死亡6例，病死率30.7%。结论：早期鼻饲可以大大减少消化道出血的发生率，提高治愈率。监测血浆渗透压对于肾功能衰竭预防是关键。早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法，亚低温治疗是控制脑水肿、降低病死率的有效方法。

　　【关键词】 重型颅脑损伤，神经，严重并发症，预防及治疗

　　消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染及脑水肿是重型颅脑损伤患者中较严重也较常见的并发症，一旦出现以上一种或多种并发症，患者的病死率就会大大升高。本组124例重型颅脑损伤的患者在治疗时采用早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开、亚低温疗法，大大降低了上述并发症的发生率，降低了病死率，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 男106例，女18例;年龄20岁～50岁，平均年龄36.3岁。致伤原因：车祸伤106例，砸伤10例，坠落伤6例，锐器伤2例。开放型28例，闭合型96例;保守治疗组32例，手术治疗组92例。GCS评分：3分～5分64例，6分～8分60例;脑疝40例。伤后3天内体温变化：36 ℃～38 ℃76例;39 ℃以上26例。并发消化道出血14例;肾功能衰竭3例;肺内感染26例;气管切开32例，合并肺内感染3例。

　　1.2 方法 本组中对于伤后颅内血肿引起脑受压、脑疝危象、CT脑中线移位>5 mm、一侧或两侧瞳孔散大，开放伤引起大出血、脑膨出的患者手术治疗(92例)，其余保守治疗(32)。所有患者自伤后或术后第2天开始置胃管，营养剂采用能全力持续泵入，混合奶300 ml鼻饲6次/d，注意预防食物返流及误吸。预防应用制酸药物(西咪替丁、奥西康等)。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部及静脉应用止血药(止血芳酸、白眉蛇毒)，应用质子泵抑制剂。常规每日检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270 mmol/L～290 mmol/L。对出现高渗状态的患者采用鼻饲白开水、限制钠盐摄入、应用抗生素、注意翻身排痰;对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者在入院或术后即行气管切开，直接气管内吸痰，气道湿化，注意气管切开处换药、无菌操作及消毒。本组中72例行亚低温治疗，保持患者体温在31 ℃～35 ℃之间，维持3 d～7 d，注意呼吸道的管理及生命体征监测。

　　2 结果

　　本组保守治疗32例，死亡9例;手术治疗92例，死亡25例，手术病死率27.1%;全组中死亡34例，总病死率27.4%。有14例(11.3%)发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率85.7%;发生肾功能衰竭3(2.4%)例，其中2例死亡。本组中未行气管切开92例患者中肺内感染17例，发生率为18.5%;行气管切开32例，切开后并发肺内感染3例，发生率9.4%;72例行亚低温治疗，死亡18例，病死率25%;其余52例中死亡16例，病死率30.7%。

　　3 讨论

　　3.1 早期鼻饲预防消化道出血 消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，有报道：在重型颅脑损伤患者中急性上消化道病变高达91%，但只是属于亚临床期，多数不发展为出血。本组所有患者自伤后或术后第2天开始置胃管，予以鼻饲，使胃黏膜处于保护状态，降低胃酸浓度，抑制胃酸分泌。本组仅有14例(11.3%)发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率为85.7%。对已有消化道出血者，仍予鼻饲及应用止血药，同时静脉予以制酸药物，一般2天后可控制出血。通过以上方法大大减少了消化道出血的发生率，提高了治愈率。

　　3.2 监测血浆渗透压预防肾功能衰竭 重型颅脑损伤并发肾功能衰竭的病因是多方面的。本组常规每日检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270 mmol/L～290 mmol/L。本组共有24例出现高渗，其余100例血浆渗透压正常。对出现高渗的患者采用鼻饲凉开水、限钠等措施。本组仅有3例发生肾功能衰竭，其中2例死亡，低于文献报道的11.9%的发生率，所以对于预防肾功能衰竭是关键。

　　3.3 早期气管切开预防肺部并发症 颅脑损伤患者常伴有误吸或肺部炎症，因缺氧而致颅内压增高加重病情。故保持气道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。气管切开能直接气管内吸痰，保持气道通畅。本组中未行气管切开92例患者中肺内感染17例，发生率为18.5%;行气管切开32例，切开后并发肺内感染3例，发生率9.4%。肺炎发生时间为3 d～24 d。全部病例均行痰培养和药敏试验，根据结果调整用药后很快治愈。肺炎的发生率大大降低，所以早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法。

　　3.4 亚低温疗法控制脑水肿 国内外大量试验和临床研究表明：亚低温具有保护血脑屏障、防治脑水肿功能。本组72例行亚低温治疗，使患者体温保持在31 ℃～35 ℃之间，维持3 d～7 d。结果死亡18例，病死率25%。其余52例中死亡16例，病死率30.7%。在重型颅脑损伤患者的治疗中，通过早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开及亚低温治疗是预防和治疗其消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染及脑水肿等严重并发症的有效方法，提高治愈率，降低病死率。

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