双侧脑室内出血铸型不同手术方法治疗结果比较

　　作者：王林,曹哲,苏建永,梅海林　　作者单位：050300 河北省井陉县，井陉矿业集团医院神经外科

　　【关键词】 脑室出血,神经外科,手术方法

　　脑室内出血是各种因素导致颅内血管破裂血液进入脑室系统引起的综合征[1]，属于继发性脑室内出血。本病病残率、病死率均很高，预后差。自1998年1月至2008年9月我们共收治双侧脑室内出血铸型47例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 47例中，男21例，女26例;年龄16～75岁;有高血压病史40例，外伤性脑室出血3例，脑血管畸形(AVM)自发性脑室出血3例，颅底血管异网症自发性脑室出血1例。头颅CT扫描：47例均显示双侧脑室内积血铸型。脑实质内血肿27例，三脑室出血9例，三、四脑室出血铸型23例。

　　1.2 治疗方法与结果 47例中8例行开颅血肿清除+脑室冲洗引流，死亡3例，植物生存2例。15例行血肿穿刺+单侧脑室引流，死亡4例。24例行血肿穿刺+双侧脑室引流+腰大池引流，尿激酶脑室内灌洗，死亡3例。

　　2 讨论

　　脑室内出血是脑出血的一种具有高妇病率、高病死率的严重临床类型，其发生率占急性出血性脑血管病的30%～60%。因其常伴有急性梗阻性脑积水，如不采取积极治疗，其病死率高达40%～60%[2]，出血性脑室扩张和脑血管痉挛2大并发症使其预后较其他脑出血更差。尤其是具备2个以上严重脑室内积血，其对脑室周围组织包括上丘脑下部和脑干上端产生直接的刺激和挤压作用，并阻塞脑脊液循环，导致颅内压急剧升高，脑血流减少，脑灰质核团继发缺血、缺氧性损害。Hua[3]等利用建立动物模型得出脑室体积与脑室内血凝块的体积呈线形正相关的结果。Gong等[4]也认为急性脑室扩张主要是脑室内血凝块的占位效应。脑室内血凝块自然完全溶解时间较长，在临床上按CT所见一般需要3周左右[5]。脑室内血凝块还可以沿脑脊液循环通路进入基底池和蛛网膜下腔，血凝块中的红细胞裂解，释放的血管活性物质作用于脑动脉壁引起血管壁的肌肉痉挛和损伤。因此以往保守治疗其病死率几乎是100%。所以及时明确诊断，早期清除脑室内积血，保持脑脊液循环通畅，减少继发性脑损害是本病救治成功的关键。外科治疗脑室出血，以往倾向于按一般脑出血手术指征来选择治疗，但多数情况下病情进展迅速或因血压过高而丧失手术机会。我们通过采用不同手术方法治疗结果比较，认为虽然是严重脑室出血，一旦明确诊断，抓住手术时机，尽早根据CT定位进行血肿穿刺+双侧脑室引流+腰大池引流、脑室内尿激酶灌洗治疗，其预后及生存质量还是比较乐观的。本组患者有24例采用上述手术方法治疗，病死率为12.5% 。临床治愈率为41%。与其它手术方法及文献报道相比治疗效果满意。其优点在于：(1)早期可有效地预防或减轻急性梗阻性脑积水的发生，减轻因脑室扩张和脑血管痉挛所致的继发脑损害。(2)由于脑室内血肿幕上、幕下通畅的外引流，有效地降低了颅内压，从而减轻了脑深部重要结构和脑干的继发损伤。(3)由于脑内血肿破入脑室后血肿腔与脑室内沟通，应用尿激酶可加快脑内残留血肿和脑室内积血的溶解和吸收。(4)腰大池引流避免了反复腰穿，将血性脑脊液排出体外，降低脑脊液中致痉挛物质的含量，对防止脑血管痉挛的发生，缓解已经形成的血管痉挛有确切疗效，有效防止或减少脑积水，方便鞘内药物注射，防止蛛网膜下腔粘连。(5)常规开颅手术虽可直视止血，但皮质牵拉较重，容易加重深部核团损伤[6]。(6)此方法简单易行，对患者的手术副损伤较小，且不受年龄和身体状况差的影响。

　　脑室内出血的研究在近年来已引起广泛重视，临床上对本病还没有极大改善预后、减低病死率及致残率的治疗和预防措施[7]。影响外科治疗的因素，分析可能与手术时机掌握和手术方法的选择有关。当然手术方式不能局限一个固定模式，必须依据患者的临床具体情况制定个体化的治疗方案[8]。我们认为双侧脑室出血铸型手术时间越早越好，但开颅手术由于可能造成较大的新创伤，应慎重选择。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998.691693.

　　2 张义，陈衔城，吴劲松，等.自发性脑室内出血外科治疗的死亡原因分析.中国急救医学，1999，19：292293.

　　3 Hua Y,Xi G,Keep RF,et al.Complement activation in the brain after experimental intracerbral hemorrhage.J Neurosurg,2000,92：10161022.

　　4 Gong C,Hoff JT,Keep RF.Acute inflammatory reaction following exprimental intracerebral hemorrhage in rat.Brain Res,2000,871：5765.

　　5 Zazulia AR,Diring MN,Derdeyn CP,et al.Proqression of mass effect after intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30：1167.

　　6 叶卫东，姚家楫.开颅和微创手术治疗高血压脑出血的疗效比较.中风与神经疾病杂志,2005,22：268269.

　　7 籍彦生，王美清.脑出血微创手术后再出血的防治.河北医药，2007，29：1241.

　　8 姜勇，张爱军，高华，等.高血压脑出血手术适应症多因素分析和数学模型的建立.中国临床神经外科学杂志，2003,1：2731.