CT定位引导显微手术切除脑内小病灶50例分析

　　作者：田亚民　　作者单位：汶上县人民医院神经外科,山东汶上

　　【摘要】 目的:探讨CT定位引导显微手术切除脑内小病灶及组织活检的方法和优点。方法:应用CT定位引导小骨窗开颅显微手术切除脑深部或功能区小病灶50例。结果:胶质瘤19例，海绵状血管瘤10例，炎性肉芽肿11例，转移瘤2例，脑脓肿2例，动静脉畸形2例，脑膜瘤2例，皮样囊肿2例;病灶直径0.5～3.0cm，均在CT定位引导下显微手术全切除。结论:CT定位引导下显微手术切除颅内小病灶是一种定位准确、创伤小、安全、有效的手术方法。

　　【关键词】 CT定位,显微手术,脑内小病灶

　　对于脑深部或功能区的小病灶，开颅手术切除要求做到定位准确、创伤小，CT定位引导下显微手术能够达到这种要求。我院自2001年2月至2006年2月在CT定位引导下显微手术切除脑内小病灶50例，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组50例，男34例，女16例，年龄10～65岁，平均38.4岁。50例病人中头痛、呕吐12例，偏瘫13例，癫痫15例，语言障碍6例，偏侧肢体麻木4例。所有病列术前均作CT或MRI检查，病变位于顶叶18例(3例位于运动区下)，颞叶14例(2例位于颞叶内侧面)，额叶9例(1例位于语言中枢皮层下)，枕叶2例，基底节区3例，丘脑2例，胼胝体2例。病灶直径0.5～3.0cm。术前CT表现高密度21例，混杂密度16例，低密度13例;MRI均示病灶边缘清晰，9例伴周围脑水肿。

　　1.2 手术方法 术前均经CT扫描对病灶进行定位，在头皮上作“十”字形标记，在气管插管全麻下手术，以“十”字交叉点为中心做头皮直切口或瓣形切口。选择切口的形状避开脑功能区，形成4～6cm的圆形骨窗或方形骨窗，剪开并悬吊硬膜，然后头皮复位，头皮“十”形标记交叉点正下方的脑皮质处为手术进入的位置，在手术显微镜下切开此处脑皮质，根据CT或MRI资料，仔细分离，逐渐深入，找到病灶，将其全部切除。术后标本均行病理检查。

　　2 结果

　　2.1 病理检查 胶质瘤19例，海绵状血管瘤10例，炎性肉芽肿11例，转移瘤2例，脑脓肿2例，动静脉畸形2例，脑膜瘤2例，皮样囊肿2例。

　　2.2 治疗结果 本组病例均术中一次性找到病灶,均行病灶全切,术中出血少,无手术死亡。手术切除动静脉畸形1例，术后出现偏瘫,3个月后基本恢复正常。随访2年，胶质瘤手术后复查CT无复发;15例癫痫病人中10例症状消失,5例癫痫发作次数明显减少,继续口服抗癫痫药物治疗,其中2例6个月后癫痫症状消失,随访2年无复发，另3例至今仍有癫痫发作。2例转移瘤8个月、1年后全身多处转移而死亡。海绵状血管瘤、脑膜瘤、皮样囊肿、脑脓肿术后随访2年均恢复良好，无复发。

　　3 讨论

　　脑内小病灶是指皮层下经CT或MRI测量最大直径<3.5cm、神经系统功能损害相对较轻的一类脑实质病变[1]。常见的病变有胶质瘤、海绵状血管瘤、炎性肉芽肿、动静脉畸形等。脑内小病灶的精确定位是手术切除的关键和基础。随着影像学技术的发展，立体定向和神经导航技术已能对脑深部或功能区小病灶作精确定位[2]。我院依据自身条件，采用CT定位引导下显微手术切除50例脑内小病灶，术中均一次性找到病灶，顺利切除全部病灶，其定位的精确程度不逊于立体定向和神经导航技术。总结经验如下：(1)术前行CT薄层扫描(层厚1mm)，将扫描到病灶中央的投影在头皮上作“十”字标记，即用长约6～8cm的金属线垂直于CT扫描线，根据扫描的情况，使金属线与CT扫描线的交叉点正好是病灶中心的体表投影，即在头皮上作这两条线的“十”形标记，标记的两条线段的长度要超过6cm，以显示能通过这两条线的两个平面，这两个平面相交的直线恰通过病灶的中心，用同样的办法尽可能地将病灶的边缘在头皮上标出。对于顶叶的小病灶，可作冠状位CT扫描。(2)术前仔细阅CT或MRI照片，仔细测量脑内病灶与正中线的距离、与脑表面的距离或与邻近解剖标志的距离。(3)根据病灶体表投影的“十”形标记，巧妙设计皮肤切口，尽可能避开功能区。额叶、顶叶、枕叶病灶采用小骨瓣开窗，大小约4cm×4cm，皮瓣的基底为远离功能区的方向。基底节区、丘脑病灶采用耳前颞部直切口，根据病灶的具体位置调整直切口的倾斜角度，切口长度一般6～8cm。切开颞肌在其下方形成一骨窗约4cm×4cm。(4)骨窗形成后剪开硬膜后悬吊，然后皮瓣复位。根据头皮“十”字形标记确定脑皮层切开处(在脑表面放置两条缝线与头皮上的标记相对应)，在显微镜下沿脑沟切开脑皮层。如病灶在功能区，则选择尽可能沿偏离功能区的脑沟切开，脑皮层切开的宽度以尽可能窄但够用为原则，切开深入的方向要通过头皮“十”字的两条线的平面相交的直线方向，同时要参照术前测量的病灶距脑表面的深度、距离正中线的距离。对于基底节区或丘脑的病灶则于颞上回或颞中回切开，沿着皮质向内囊投射的角质纤维纵向切开，尽量避免对角质纤维的横向离断。(5)切开皮层逐渐深入时在显微镜下要仔细寻找病灶，仔细辨认病灶组织与正常脑组织的区别。找到病灶后，较小的病灶采用从病灶边缘钝性分离的办法予以切除，尤其是海绵状血管瘤、动静脉畸形团。稍大的病灶可先切除中央部分，病灶体积变小后再将病灶边缘与正常脑组织分离切除。对呈浸润性生长的胶质瘤等，影像学所示的肿瘤边缘外1～2cm常有瘤细胞浸润[3]，因此，在不加重功能损伤的前提下，可适当扩大切除范围，以延迟肿瘤复发。(6)骨窗形成，切开硬膜前尽可能不用甘露醇等脱水剂，以避免脑组织回缩移位而致定位不准。(7)手术显微镜物镜的中心线一定要始终和病灶的投影线保持重叠。(8)手术操作动作要轻柔，尽可能采用钝性分离的方法接近病灶，牵开脑组织要垫细小的棉片，采用小功率电凝止血。只要操作得当，即使术中牵拉脑组织引起组织水肿而致术后功能障碍或术前原有功能障碍加重者，亦可随病灶切除后脑水肿的消退而逐渐恢复。本组脑内小病灶切除50例，均恢复良好，病变位于功能区者术后病人神经功能保留，癫痫症状消失或得到控制，复查CT或MRI病灶消失。

　　总之，CT定位引导下显微手术切除脑内小病灶具有定位准确、手术创伤小、神经功能保护好、术后并发症少、术后恢复快的优点，手术方法简单，实用性较强。

　　【参考文献】

　　[1] 汪文国，张方成.立体定向显微手术切除脑内小病灶26例分析[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(1)：15-16.

　　[2] 张锐，张学新,苏君，等.神经导航下直视手术治疗脑内小病灶[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(1)：13-14.

　　[3] 张世忠，徐如祥,陈长才，等.脑深部病灶立体定向开颅术中病灶边缘点定位的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,1998，11(2)：44-46.