脑出血早期血肿扩大的原因分析及防治

　　作者：潘国选　　作者单位：河南省郑州中牟县人民医院脑外科

　　【关键词】脑出血，神经外科

　　脑出血、血肿即往认为脑出血发病30分钟内出血即停止。通过头颅CT对出血患者的动态观察，发现20%～40%的患者在发病24小时内血肿仍继续扩大。此现象称为活动性出血或早期再出血。脑出血血肿的扩大与神经系统症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后，因而日益受到重视。现就脑出血后血肿扩大的判定标准、机制、相关因素、预测及防治作一综述。

　　1早期血肿扩大的概念及标准

　　脑出血早期血肿扩大是指脑出血病程中由于持续活动性出血而使血肿不断扩大的进程。在CT问世之前，认为脑出血是瞬间事件。随着CT广泛地应用于临床，使得这一观点有所动摇，Brott等[1]发现。脑出血发病24小时内复查头部CT，有38%的患者可见血肿扩大，而且多数发生在发病4小时内。而且血肿扩大是脑出血患者神经功能恶化最主要的原因。动态头部CT观察对血肿扩大的判断行之有效，但目前尚未制定出统一的标准，Fujii[2]提出的标准是血肿体积超过原有体积的50%或血肿增加超过20ml。Kazui[3]等依照血肿扩大1.4倍或12.5ml，作为血肿扩大的标准。Brott[1]则认为血肿体积增加33%即可判定为血肿扩大，因血肿体积增加33%意味着血肿直径增加10%，头部CT阅片时，用肉眼足以判断出这一差别。

　　2早期血肿扩大的发生机制

　　既往认为，脑出血后血肿扩大是因为动脉或静脉单个出血点的持续出血或再出血所致，Mayer[4]则认为脑出血后血肿扩大是血肿周围脑组织多个部位的再出血所致，依据为：①出血灶周围组织的病理学研究发现，存在多个小出血灶;②Cr和单光子发射计算机断层显像术证实，血肿周边多个出血灶融合成更大的血肿;③血肿扩大与血肿形态不规则密切相关，而形态不规则往往说明出血来自多处病灶;④脑出血后立即行血管造影，可发现多处豆纹动脉出血。此外，亦有学者对高血压性脑出血患者进行CT灌注成像和CT血管造影检查发现，对比剂外溢现象与血肿增大有关，提示存在活动性出血。Fujii等[5]对627例发病后24小时内入院的脑出血病例进行研究发现脑出血后血肿扩大的独立预测因素，从强到弱依次为发病至入院时间长短、酗酒、意识障碍、血肿外形不规则、纤维蛋白原水平低等，而出血量、入院时血压高，并不是血肿扩大的独立因素。血肿继续扩大多发生于年轻、病变部位较深、高血压未能被控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板聚集药物等患者中。血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，并且易继发脑室出血。

　　3早期血肿扩大的相关因素

　　脑出血后早期血肿扩大与出血时间、高血压、出血部位、血肿形态及凝血功能障碍有一定关系。

　　3.1出血时间

　　通过头部CT进行的回顾性研究表明[1、3、5]，脑出血发病后3小时内复查CT，有24%的患者可见血肿扩大;3～6小时复查CT，有11%的患者可见血肿扩大;6～24小时复查CT，仅有5%的患者可见血肿扩大;而24小时后出现血肿扩大非常罕见。

　　3.2高血压

　　Broderick等[6]报道，在6例血肿扩大伴神经系统症状加重的患者中，有5例发病6小时内收缩压≥195mmHg。Becker等[7]发现，脑出血患者增强CT扫描的对比剂外渗现象与血压升高有关，而对比剂外渗明表有活动性出血。Ohwaki等[8]回顾性分析了76例高血压脑出血患者发现，最大收缩压与血肿扩大呈独立相关。这些都提示血压升高与血肿扩大有一定关系。

　　3.3出血部位

　　丘脑、壳核出血时血肿扩大发生率较其他部位高，而靠近外囊部位的血肿扩大则很少出现。这可能与丘脑邻近脑室系统;脑室支持较实质弱有关.同时，该部位的高度须应性相对增加了局部压力梯度而更难于止血。

　　3.4血肿形态及大小

　　血肿形态以不规则形最易发生血肿扩大，圆形、椭圆形次之，肾形少见。血肿形态不规则者，血肿扩大的发生率明显高于形态规则者，并且体积越大，血肿扩大的可能性越大。贺娟和张国化[9]对170例原发生高血压性脑出血患者血肿扩大与血肿形态的关系进行分析证实，类圆形血肿较为稳定，而且预后好。这可能与不规则形血肿有多部位出血及局部张力小，对破裂血管压迫止血力弱有关。

　　3.5凝血功能障碍

　　Fujii等[2]的研究发现，肝功能异常者及长期饮酒患者血肿扩大的发生率大大增加，可能与其肝功能损害导致凝血功能障碍有关。徐江涛[10]发现，脑出血后血肿扩大患者纤维蛋白原水平、抗凝血酶Ⅲ、α2抗纤溶蛋白酶活性、血小板计数显著低于无血肿扩大者。慢性肝病、酗酒、长期服用抗凝剂预防心脑血管疾病的患者，一旦发生脑出血较容易出现血肿扩大。

　　4早期血肿扩大的预测

　　脑出血后血肿扩大多伴有神经系统症状加重，使病死率及病残率上升。Davis等[11]的研究表明，血肿体积每增加10%，功能良好率就降低18%，病死率增高5%。因此，早期发现血肿扩大，积极采取有效的措施对急性期患者治疗及康复均有所帮助。对于符合下列条件的脑出血患者发生血肿扩大的可能性较大：①住院前有明显的高血压、慢性肝病、长期饮酒史。②发病时间较短，尤其是病后2小时内入院。③入院时血压较高，尤其是收缩压≥200mmHg。④首次CT示血肿呈不规则型。⑤凝血功能、肝功能明显异常。⑥发病24小时内症状进行性加重，表现为偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深，并出现脑疝现象。对此类患者应引起高度重视，可早期复查头部CT加以明确。

　　5早期血肿扩大的防治

　　对脑出血的一般治疗如控制血压，降低颅内压，保持水、电解质平衡，亚低温治疗等防止血肿扩大，减轻脑组织损伤有一定疗效。以往的观点认为，脑出血在短期内即会自行停止。且止血药可增加脑梗塞的危险，故不主张使用止血药。近年来，越来越多的学者认识到脑出血早期使用止血药是必要的，有助于减少血肿扩大。

　　5.1超早期止血治疗

　　6-氨基已酸和氨甲苯酸具有抗纤溶作用，但不能激活凝血过程，不能促进凝血酶的产生和血液的凝固，而仅起到血凝块的作用，主要用于减少动脉瘤破裂以及蛛网膜下腔出血引发的再出血。重组人活化凝血因子Ⅶ是止血的天然超始因子，主要在操作的血管和内皮细胞局部起作用起效快，半衰期短，引发高凝状态和血栓形成的风险较小，能增强凝血机制正常者的止血功能。因此，是脑出血超早期止血治疗的理想药物。

　　5.2手术治疗

　　依据脑出血意识分级，Ⅲ级最适宜手术治疗，Ⅱ级、Ⅳ级患者绝大多数也适于手术。目前国内外对各种手术方法的选择仍有争议。常见的手术方法有：①开颅血肿清除术(包括小骨窗清除术)，血肿清除及止血彻底，但 需全麻，创伤大、费用高，对患者的年龄、身体状况有严格要求。并对相关医院人员条件及设备也有严格要求。②神经由窥镜技术，主用于神经功能介入治疗，也有人用于血肿治疗，但此种设备非常昂贵且操作过程复杂，治疗费也高，仅有少数医院拥有。③软管理单纯抽吸术：此方法是20世纪60年代的技术存在软管不易固定、单管抽吸导致血肿清除中颅内压波动等缺陷，也仅有少数医院使用。④微创清除技术，由全脑血管病防治研究办公室设计方案并组织实施可明显提高患者的日常生活活动能力，降低病残率。

　　参考文献

　　[1] Brott T， Broderick J， Kothari R， et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，1997，28(1):1～5

　　[2] Fujii Y，Tanaka R， Takeuchi S， et al. Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg，1994，80(1):51～57

　　[3] Kazui S， Nartomi H， Yamamoto H， et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course[J].Stroke，1996，27(10):1783～1787

　　[4] Mayer SA. Ultre-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke，2003，34(5):224～229

　　[5] Fujii Y， Takeuchi S， Sasaki O， et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intrac-erebral hemorrhage[J]. Stroke，1998，29(6):1160～1166

　　[6] Broderick JP， Brott TG， Tomsick T， et al. Ultraearly evaluation of intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg，1990，72(2):195～199

　　[7] Becler KJ， Baxter AB， Bybee HM， er al. Extravasation of radiographic contrast is an independent predictor of death in primary intracerebral hemorrhage [J]. Stroke， 1999 ，30(10):2025～2032

　　[8] Ohwaki K， Yano E， Nagashima H， et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage:relation-ship between elevated blood pressure and hematoma enlargement[J]. Stroke，2004，35(6):1364～1367

　　[9] 贺娟，张国华.脑出血后血肿扩大与血肿形态的关系[J] .中风与神经疾病杂志，2007，24(3)：359

　　[10] 徐江涛.自发性脑出血血肿扩大的预测因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7(3)：183

　　[11] Davis SM， Broderick j， Hennerici M， et al. Recombinant Activated Factor Ⅶ Intracerebrail Hemorrhage Trial ivestigators. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage[J]. Neurology，2006，66(8):1175～1181