高血压脑出血的个体化微创治疗

　　作者：郑兆聪 赵 琳 作者单位：中国人民解放军南京军区福州总医院神经外科， 福建 福州 350025

　　【摘要】 目的 探讨个体化微创手术在高血压脑出血治疗中的价值。 方法 回顾性分析196例采用微创手术治疗的高血压脑出血病人的临床资料。根据病人意识状况、出血部位、出血量等，采用立体定向手术、小骨窗手术及侧脑室穿刺引流术进行治疗。 结果 术后近期优良率70.4%，病死率17.4%。随访166例，远期优良率75.9%，病死率8.8%。 结论 高血压脑出血术前合理评估及合适的术式选择对于提高治疗效果，降低病死率，具有相当重要的意义。

　　【关键词】 显微外科手术，神经外科手术

　　自1998年1月~2003年6月，我科采用不同的微创术式治疗高血压脑出血196例，总结个体化手术在高血压脑出血治疗中的价值，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男121例，女75例;年龄32~70岁，平均57.8岁，其中年龄<50岁44例，50~59岁89例，>60岁63例。血肿量<40 ml 103例，≥40 ml 93例。血肿位于幕上169例，幕下27例。GCS评分5~8分86例，9~12分74例，≥13分36例。

　　1.2 病人入选标准 ①有高血压病史，或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血。②CT示皮质下、基底核、内囊或丘脑、小脑半球出血，伴或不伴脑室内出血，幕上者≥20 ml，幕下者≥10 ml。③GCS≥5分。④生命体征平稳。⑤年龄≤70岁。

　　1.3 术前临床评级 ①临床评分：轻型：GCS 13~15分，中型：9~12分，重型：3~8分;②全身状况有下列任何一项者评定升一型：年龄>60岁，脑卒中史，既往心肺肾等严重疾病，体温>38 ℃，糖尿病。

　　1.4 个体化手术方案选择依据 ①根据临床分级选择手术方法：轻、中型行立体定向手术;中、重型行小骨窗手术。②根据血肿大小选择手术方法：<40 ml行立体定向手术;>40 ml行小骨窗手术。③根据血肿部位选择手术方法：皮质下、基底核行立体定向手术或小骨窗手术;内囊、丘脑行立体定向手术;脑室内出血行侧脑室穿刺引流术。④参考年龄、出血至治疗时间、血压、血糖及心肺疾病等情况选择手术方法。

　　1.5 手术方法 ①立体定向手术：局麻后，行CT引导、Fischer立体定向系统定位、血肿碎吸排空 (原血肿量50%~80%)，然后置管尿激酶灌注引流，生理盐水3~4 ml+尿激酶1~2万U，2~3次/d，最后CT动态观察。②小骨窗手术：局麻或全麻后，行CT引导简易定位、4~6 cm直切口、小拐杖或“S”形切口、2.5~3 cm小骨窗，然后置管引流，必要时尿激酶灌注引流。③侧脑室穿刺引流术：局麻后，行CT引导简易定位、床边锥颅，然后侧脑室置管、尿激酶灌注引流，再行腰穿置管引流，最后动态CT观察。

　　1.6 疗效评定标准 ①近期疗效：术后1个月按GOS进行临床评分。②远期疗效：术后3~6个月，综合GOS与Barthel评分方法进行临床评分，分5级：优：无明显神经功能障碍;良：生活自理，轻度神经功能障碍;中：生活不能自理，不能自行走动;差：植物生存状态;死亡。

　　2 结 果

　　2.1 近期疗效近期总体优良率为70.4%，其中轻、中型组优良率87.3%，重型组优良率48.8%。

　　2.2 远期疗效 出院176例，随访166例，远期总体优良率75.9%，其中轻、中型组优良率91.8%，重型组优良率52.9%。近、远期优良率轻、中型显著高于重型 (P < 0.001)。

　　3 讨 论

　　近年，对高血压脑出血的外科处理，主要趋势已从传统的直接开颅清除血肿转向微侵袭手术治疗[1]。微侵袭手术与传统的手术方式相比，具有安全、简便，对深部脑组织以及重要结构损伤小，术后恢复快，并发症少等优点，尤其适用于老年或不能承受全麻者。不同术式的手术适应证、禁忌证不同，血肿发生部位、大小、阶段、血肿是否破入脑室、继发性脑损害程度以及年龄、全身状况等差异，使单一手术方式可能产生不同的后果。GCS、瞳孔改变、偏瘫、脑疝、出血量、出血部位、中线结构、中脑及周围脑池改变等被认为是高血压脑出血术式选择的公认指标，而误吸、血糖、慢支、吸入性肺炎等均与术式选择有关[2]。固定、单一的手术方式无法达到最佳疗效，甚至人为增加创伤或加重病情。根据不同的病理过程设计不同术式，可将脑组织继发性损害降到最小，对神经功能的恢复、减少致残有重要作用。本组根据高血压脑出血的临床分级、血肿量、血肿部位、出血时间及病人全身状况等因素，采用不同的微创手术方式，结果轻、中型组病人近、远期优良率分别为87.3%、91.8%，而重型组分别为48.8%、52.9%。说明微创手术适用于轻、中型脑出血病人，而重型病人可能更适合行开颅手术治疗。

　　国内目前治疗高血压脑出血的微创方法主要有以下几种：小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿碎吸术、YL-1型针血肿穿刺粉碎术、徒手穿刺尿激酶溶解引流术。在微创原则里如何根据病人具体情况选择合适的治疗方法，即真正实现高血压脑出血的个体化治疗，是神经外科医师值得探讨的课题。本研究认为：轻、中型且血肿量<40 ml者，尤其年龄较大或合并其他老年性疾病者，采用立体定向血肿碎吸或血肿穿刺加尿激酶溶解引流即可得到较好效果，无需开颅;血肿量>40 ml的中型病人和部分一般情况较好的重型病人，采用小骨窗手术更有利于尽早稳定病情，其远期效果更理想;对于脑室内出血，尤其脑室铸形者，尽快疏通脑室系统急性梗阻是救治成功的关键，脑室穿刺尿激酶溶解引流是首选的治疗方法;而对于大部分重型病人，微创手术并无明显的优越性，尤其对于血肿大、出现或濒临脑疝者，开颅手术可能更有利于病情恢复，部分学者甚至认为：血肿量>100 ml者，原则上不考虑采用微创手术。关于微创手术时机的选择目前仍存有争议[2，3]，我们认为：虽然超早期手术有助于减少血肿周围区域脑组织的坏死与凋亡，减少有害代谢产物吸收对机体的影响，但术后再出血的风险相对较高，尤其不宜行单纯穿刺引流治疗;早期 (10 h以内) 液态出血只占出血的一部分，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿，在病情许可时可行小骨窗开颅，但必须在直视下清除血肿并妥善止血;亚急性期血肿最适合行立体定向穿刺引流，其优点是定位精确，创伤小，且此期血肿开始部分液化，未溶解的血肿给予尿激酶后可很快溶解，易被引流;而介于早期与亚急性期的血肿，采用立体定向碎吸排空治疗，既可有效减压，又不易出血，但需注意掌握清除程度，一般达到血肿量的2/3即可，残余部分可给予尿激酶溶解引流。总之，高血压脑出血术前合理评估及合适的术式选择对提高治疗效果，降低病死率及致残率等，具有相当的重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] Zuccarello M, Andaluz N, Wagner KR. Minimally invasive therapy for intracerebral hematomas [J]. Neurosurg Clin N Am, 2002; 13(3): 349-354.

　　[2] 王建清, 陈衔城, 吴劲松, 等. 高血压脑出血手术时机的规范化研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003; 8(1): 21-25.

　　[3] 周良辅, 庞力. 高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究 [J]. 中国临床神经外科学, 2001; 9(2): 151-154.