标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例

　　作者：张代龙,陈善成,吴立平 作者单位：东莞市石龙人民医院, 广东 东莞 523321;广州市暨南大学附属华侨医院, 广东 广州 510630

　　【摘要】目的：评价标注大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法：回顾分析我院18例大面积脑梗死病人在内科保守治疗的同时给予标准大骨瓣减压手术治疗。结果：经6个月～8个月随访，病人获得较好临床疗效，其中轻、中残10例，重残5例，死亡3例。结论：大面积脑梗死在内科保守治疗无效时，采用标准大骨瓣减压手术治疗，能有效缓解颅高压，明显改善病人愈后。

　　【关键词】 大面积脑梗死 标准大骨瓣 手术 减压

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男10例,女8例。最小年龄50岁，最大年龄73岁，所有住院病人经头部CT或MRI确诊为大面积脑梗死，其中左额颞顶叶梗死5例，右侧额颞顶叶梗死3例;右额颞叶梗死4例，左额颞叶梗死2例;左额颞叶及右额叶梗死4例50岁～60岁10例，60岁～70岁5例，70岁以上3例。术前瞳孔正常伴浅昏迷13例，中昏迷伴一侧瞳孔散大5例。

　　1.2 治疗方法 所有病人在接受内科保守治疗的同时予标准大骨瓣减压术。手术方式：采用全麻,病人取平卧位,病侧朝上,额颞顶倒问号形切口标准大骨瓣开颅：前方位于发际内近中线,后方达顶结节,向下延伸达中颅窝底,去除骨瓣,并咬除颞骨达颞窝,于骨窗缘悬吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿,星形切开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织,严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压,缝合颞肌和切口。术后给予脱水、抗炎、神经营养、对症支持等治疗。

　　2 结果

　　18例病人其中轻、中残10例，重残5例，死亡3例。

　　3 讨论

　　大面积脑梗死临床上尚无明确定义，有观点[1]认为梗死面积大于4 cm或梗死波及两个脑叶以上或梗死面积大于同侧半球1/2～2/3即可确诊。常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法,对一部分大面积脑梗死的病人, 因并发严重脑水肿而出现明显占位效应,其临床死亡率和致残率较高。本组病人我们采取标准大骨瓣减压术[2]同时给予内科保守治疗，获得了较好的临床愈后：18例病人轻、中残10例，重残5例，死亡3例(都死于术后严重的肺部感染)。

　　目前关于大面积脑梗死尚无明确同一的指征，比较公认的指征如下：病人经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5 mm,基底池受压;颅内压(ICP)≥4 kPa(30 mmHg);年龄≤70岁;排除严重的其他器官病变。临床实践中我们发现决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握, Reike[3]认为当瞳孔已散大固定后即不宜手术,并认为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用,一旦脑干发生不可逆损伤,手术效果必差。Koadziolka[4]认为在出现第一个脑干体征时,即一侧瞳孔扩大,对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术.我们认为如果病人神经功能进行性加重,不必等出现脑疝体征即行手术减压，病人往往可获较好愈后。同时病人年龄也是影响愈后的重要因素，尤其60岁以下的病人当大面积脑梗死时很难度过脑水肿关，此时即时手术减压可获较好愈后。而70岁以上的病人因往往存在明显的脑萎缩，手术于非手术治疗无明显差异。

　　关于手术减压，既然减压就要强调充分减压，我们认为标准[5]大骨瓣减压术可获得理想的减压效果，我们的体会是:骨窗前界达眶上缘,下界平颧弓,后达顶结节，颅骨减压窗大,压力容易分散,不易发生减压窗脑组织嵌顿;由于骨窗下界低,而且去除蝶骨嵴,侧裂血管得到更充分减压,术中发现侧裂静脉张力明显降低,有利于减压,减轻术后脑肿胀与脑水肿,更有利于术后病情恢复;骨窗大,骨瓣低，可以用脑压板轻轻抬起颞叶,显露小脑幕裂孔缘,用生理盐水反复冲洗,借助流体的冲刷、漂浮作用,使疝入的脑组织松动,有益于脑疝复位及防止脑疝形成，从而减轻继发性脑干伤。

　　【参考文献】

　　[1] 李永谦,苏国新.外伤性大面积脑梗死的临床研究[J].创伤外科杂志,2002,2(4):236.

　　[2] 江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,11:381.

　　[3] Rieke k,Schwab S,Krieger D,et al.Decompressive surgery in space-occu-pying hemispheric infarction:result of an open prospective trial[J].Crit CareMed,1995,23(9):1576.

　　[4] Kondziolka D, Fazl M .Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction [J]. Neurosurgery,1988,23(2):143.