老年岩斜坡区脑膜瘤手术治疗体会

　　作者：许海洋 赵刚 朱晓波 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 岩斜坡脑膜瘤;老年

　　斜坡位于颅底中央区，位置深在，有脑干及许多重要的神经、血管结构穿行其中。岩骨斜坡区的肿瘤为颅内肿瘤中手术难度最大的一种，尤其是脑膜瘤，具有基底宽、血运丰富，质地硬韧且常与脑干黏连紧密，且被神经血管包绕的特点，手术难度极大。关于岩斜坡区的手术入路，比较常用的有经乙状窦前入路、单纯经幕上颞枕下入路及幕上下联合入路等。我科自1997年至2007年共收治60岁以上的老年岩斜坡区脑膜瘤病人13例，早期3例经颞枕下入路，中期的4例经乙状窦前入路，后期的6例均经颞枕下入路，现将治疗体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男5例，女8例，年龄60～77岁，平均69.6岁，病史1～9年，平均5.5年。

　　1.2 临床表现

　　主要表现为间断性头痛，患侧的面部感觉障碍，共济运动失调，患侧肢体的肌力下降，肌张力增高，部分病例表现为患侧及双侧的病理反射阳性。

　　1.3 影像学检查

　　均行头部CT及增强MRI检查，其中5例患者行头部CTA检查并进行三维重建。肿瘤多呈椭圆形，部分呈分叶状，直径3～6.5 cm不等。

　　1.4 手术方法

　　经颞枕下入路9例，经乙状窦前入路4例。早期的3例病人经颞枕下入路，不磨除岩尖的骨质;中期的4例病人采取经乙状窦前入路;后期的6例病人均经颞枕下入路，磨除岩尖的骨质。

　　2 结 果

　　肿瘤全切11例，次全切2例，其中1人因术后出现多脏器功能衰竭死亡，有5例病人出现新增加的神经功能障碍，但程度较轻;2例病人行去骨瓣减压;3例病人出现脑脊液耳漏，其中1例合并脑膜炎，经系统抗炎治疗后治愈。

　　3 讨 论

　　岩斜坡脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5%～8%〔1〕，多起源于岩上窦及岩下窦之间的岩斜裂，肿瘤的上方可生长至天幕裂孔，向外侧可累及桥小脑角区，下方可至枕骨大孔〔2〕，时至今日，岩斜坡脑膜瘤的手术难度仍然是颅内肿瘤中手术难度最大的〔3〕。

　　本研究早期的3例病人因无高速磨钻及铣刀，故采用单纯经幕上颞枕下入路，经幕上切开天幕切除肿瘤，肿瘤全切2例，有1例次全切除，其中2例病人因颞叶肿胀明显术中行去骨瓣减压，1例病人死于多脏器功能障碍。中期的4例病人因应用磨钻及铣刀，故经乙状窦前入路，肿瘤均全切;该入路距斜坡的直线距离最短，术野暴露充分，但该入路耗时长，且骨质破坏严重，乳突气房全部开放，且乙状窦前的硬膜在开颅时经电凝后皱缩，虽经修补，但仍有2例病人出现脑脊液漏，其中1例合并脑膜炎，经抗生素鞘内注射后感染治愈。在后期的6例病人中，均采用幕上经颞枕下入路，同时磨除岩尖的骨质，抬起颞叶后，在中颅窝底弧形切开硬膜，翻向岩骨嵴，显露岩尖的骨质，在硬膜内磨除岩骨嵴的骨质，磨除的范围自岩尖至弓状隆起，尽量不打开鼓室的顶部，避免乳突与外界沟通，肿瘤全切5例，次全切除1例，无新增的神经功能障碍，无死亡。

　　目前比较流行的岩斜坡区手术入路主要有2类：一是单纯经幕上颞枕下入路;二是经乙状窦前入路。二者相比较而言，单纯经幕上颞枕下入路的优点是副损伤小，开、关颅简易，手术时间短，无脑脊液漏，感染的风险小;缺点是术野暴露稍显不足，有部分肿瘤因岩尖的骨质遮挡而出现手术的死角。经乙状窦前入路的优点是术野暴露充分，距斜坡的距离较颞枕下入路可缩短3 cm左右，可直接离断肿瘤基底，肿瘤切除彻底;缺点是手术耗时长，开、关颅繁琐，硬膜需修补，乳突气房开放，增加脑脊液漏及感染的风险。

　　老年病人之所以选择颞枕下入路的依据是：(1)老年病人的手术目的主要是延长生存时间，同时不降低生存质量，因此对于老年岩斜坡脑膜瘤病人，全切肿瘤只是第二目的，首先应当尽量降低手术带来的副损伤，经乙状窦前入路需将乙状窦全程从乙状窦沟内剥离下来，而老年人乙状窦往往与骨质黏连极为紧密，剥离非常困难，出血多，损伤大。(2)乙状窦前入路开颅时间长，一般需2 h左右，而颞枕下入路开颅时间不到1 h，且颞枕下入路关颅时间较乙状窦前入路的关颅时间短，手术的时间长，可增加感染的风险，乙状窦前入路需将乳突气房全部开放，而乳突内很可能有细菌存在，同样增加感染的风险，对于机体条件很差的老年人来说，感染是致命的。(3)采用乙状窦前入路，乙状窦前的硬膜需切开，但此时硬膜缘往往有动脉性出血，进行电凝后硬膜皱缩，需行人工硬膜修补，但老年人机体愈合能力差，修补后往往出现脑脊液漏，增加感染几率。(4)采用颞枕下入路，经腰大池行脑脊液引流，给予20%甘露醇250 ml快速静点，解剖环池蛛网膜释放脑脊液，可有效降低颅内压，同时经中颅窝切开颅底硬膜，剥离后可显露岩骨嵴全程，可经硬膜内磨除岩尖的骨质，磨除范围视手术需要而定，尽量不破坏鼓室的上壁，避免开放乳突，同时注意颈内动脉入路段的保护，在该处，骨质变得十分致密，只要在显微镜下仔细操作，不会损伤颈内动脉。岩尖的骨质磨除后，可尽量消除手术的死角，提高肿瘤的全切率，而且可以减轻对脑组织的牵拉，经过上述处理，经颞枕下入路切除岩斜坡脑膜瘤同样效果良好。

　　【参考文献】

　　1 Sekhar LN,Jannetta PJ,Burkhart LE,et al.Meningiomas involving the clivus:a sixyear experience with 41 patients〔J〕.Neurosurgery,1990;27:76481.

　　2 Abdel Aziz KM,Sanan A,van Loveren HR,et al.Petroclival meningiomas：predictive parameters for transpetrosal approach〔J〕.Neurosurgery，2000;47(1):13950.

　　3 Carvalho GA，Matthies C，Tatagiba M,et al.Impact of computed tomographic and magntic resonance imaging findings on surgical outcome in petroclival meningiomas〔J〕.Neurosurgery，2000;47(6):128794.