老年慢性硬膜下血肿的微创手术治疗

　　作者：邓岳桥 作者单位：高州市人民医院，广东 高州 525200

　　【摘要】 目的：总结慢性硬膜下血肿手术治疗的经验及疗效。方法： 回顾性分析87例慢性硬膜下血肿患者的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。结果：87例患者均采用微创穿刺术治疗，术后症状即改善，全部治愈。结论：目前慢性硬膜下血肿治疗的首选方法是微创穿刺术。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿 微创穿刺术 治疗

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)系属外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于老年人，占颅内血肿的10%，占硬脑膜下血肿的25%，本病头外伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊，手术疗效好。我科从2005年3月至2007年11月采用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿87例，效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组87例，男74例，女13例。年龄54岁～87岁，平均年龄66.4岁，60岁以上68例。有明确头伤史79例，其中轻伤73例，重伤6例，原因不明8例。头晕、头痛76例，精神症状63例，呕吐54例，偏瘫50例，嗜睡10例，意识模糊6例，昏迷9例，视乳头水肿68例，锥体征阳性46例，瞳孔变化8例。病程时间1 d～3个月。全部经颅脑CT平扫或增强扫描确诊。左侧27例，右侧48例，双侧12例。血肿范围均较广泛，绝大多数血肿位于额颞顶部，少数延及枕部。血肿量80 ml～200 ml，多为90 ml～150 ml。

　　1.2 手术方法

　　选用2 cm长YL1型一次性颅内血肿穿刺针，安装于枪式电钻后根据CT片在血肿最厚部位局麻下进针(避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉位置)，快速穿透颅骨、硬膜进入血肿腔，拔出钻头，拧上盖帽，连接侧管，先稍抽吸10 ml～30 ml，后任其自然引流，当不滴液后再以庆大霉素生理盐水(160 kIU/L)反复冲洗血肿腔，同时相应变换头位，等量置换直至冲洗液基本澄清时为止，留置穿刺针并接引流袋持续闭式引流。术后可采用仰卧位头稍偏患侧、多饮水、不用脱水剂，可增加补液量，以等渗液为主，促进脑组织膨起，血肿腔闭合。注意观察有无新鲜出血等情况，必要时复查CT扫描，了解有无再出血，了解血肿腔的大小及脑组织膨隆回位情况。术后24 h～48 h复查CT无异常后拔针。

　　2 结果

　　本组87例均一次穿刺成功，经治疗后病情皆即改善，临床症状逐渐消失。住院时间2 d～5 d，平均3 d。无一例死亡，亦未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症。术后1个月～3个月复查CT显示血肿腔消失，无一例复发。格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好82例，中残5例。

　　3 讨论

　　CSDH的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后部着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬膜下血肿十分少见，可能脑血管病或出血性倾向性疾病有关。目前多数研究证明：CSDH扩大的原因与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。慢性硬膜下血肿的致病机理主要在于：血肿的占位效应引起颅内高压，局部脑组织受压，脑循环受阻、脑萎缩、及变性，促发癫痫，加重神经功能缺失。CSDH一般起病隐匿，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关。从受伤到发病时间一般在1个月～3个月左右，甚至长达数月或1年多，临床表现为慢性颅高压，神经功能障碍及精神症状，多数患者有头痛、头晕、乏力、智能下降、轻偏瘫、及眼底视乳头水肿，偶有癫痫或卒中发作，也可表现为表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、少言、思睡，精神失常，部分患者表现为大小便失禁，少数出现意识障碍。通常的治疗方法是开颅血肿切除和钻颅冲洗引流。自CT问世以来，CSDH已能早期确诊，而早期CSDH包膜不厚，又无钙化，故冲洗引流现为首选。目前较为一致的观点为术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，才是防止血肿复发的关键。也就是说，手术的主要作用是“冲洗”，而不是“引流”，换而言之，手术的主要目的是改变血肿的“质”，而不是减少血肿的“量”。传统的钻颅引流术疗效尚可，不足之处在于患者大多意识清醒，局麻下手术有时难以接受;如果采用全麻，老年患者往往并存多种慢性器质性疾病，全身机体代偿能力弱，手术耐受性差，易出现心肺并发症。微创穿刺术在病房床边即可进行，患者只需承受一次性3 mm直径点状损伤，损伤轻微，是目前治疗老年CSDH最为简捷安全的一种方式。传统的钻颅冲洗引流术可致脑损伤(甚至误将引流管插入脑内)、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症。我们所用的穿刺针为针钻一体化设计，能直接用于穿刺，操作方便，减少了过去钻颅或锥颅后再置管的环节。采用2 cm长穿刺针，酌情加以垫圈控制深度，同时使用颅骨自锁技术，患者带针后头部活动不受限制，避免了钻颅或锥颅置管时深度难以控制以及固定不好而引起的脑组织损伤。由于针体对骨孔及硬膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬膜出血点，并无穿刺出血之虞，其安全性高于锥颅手术。抽吸时可产生轻微负压，促使血肿内外膜互相贴附，减少死腔，有利于受压脑膨胀复位，但不宜过度抽吸。颅高压下穿刺，针体与骨孔间无空隙，加之等压冲洗、闭式引流，只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿腔，避免张力性气颅的发生。利用调速器人为控制引流速度，可防止颅内压骤降产生的并发症。穿刺针系一次性使用，留置时间又短(其目的只是为了压迫止血)，加上应用庆大霉素生理盐水冲洗，明显减少了并发感染的机会。既往报道术后癫痫发作与引流管刺激皮层或继发性颅内出血有关，我们此前行钻颅引流也曾遇癫痫发作3例，在拔除引流管之后才得以控制。本组87例采用微创穿刺术未见1例癫痫发作。

　　但微创穿刺术与开颅或钻颅相比较，为非直视手术，故具有一定的盲目性，应注意：严格选择适应证，对于病程长、血肿钙化或小而薄的血肿不宜采用。在选择穿刺点时，既要在血肿的中心处，又要尽量避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少出血的可能性。通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别强调一次快速穿透，不得分层进针，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以至最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿。术后注意观察有无新鲜出血等情况，如有病情变化，应随时复查CT，了解有无再出血，必要时作开颅术。

　　应用本技术进行治疗，具有简化手术操作，缩短手术时间，减少住院费用，加快患者术后康复，加快了病床使用率。总之，微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿操作简单，安全可靠，并发症少，尤其对高龄患者更为适宜，值得在基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1]贾宝祥，蒋盘宏，顾征，等.经针穿刺治疗颅内血肿[J].中华外科杂志,1996,34:104.

　　[2]佘晓春，孙德，吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例[J].中国神经免疫学和神经病杂志，2001，86(3)：144.