内镜治疗颅内血肿的初步体会
发表时间：2011-02-21 浏览次数：539次
作者：徐俊法 曾劲松 郭义君 杨德林 顾忠民 徐斌 作者单位:201200上海，上海市浦东新区人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨在内镜辅助下微创治疗颅内血肿的手术方法。 方法 在内镜辅助下微创治疗颅内血肿18例。 结果 治疗慢性硬膜下血肿10例，硬膜外血肿4例，高血压脑出血4例，术后均恢复良好，无感染，无出血，无死亡。 结论 内镜治疗颅内血肿是安全的、可靠的，但选择好手术的适应证，是保证手术质量和成功的关键。
【关键词】 内镜;颅内血肿
随着现代科学技术的发展，神经内镜仪器设备不断完善，人们已可以用其来处理越来越多的神经外科疾病。我院从2002年8月开始，结合本单位的实际情况，借助内镜微创治疗颅内血肿取得了一些初步体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2002年8月～2004年2月应用内镜手术治疗颅内血肿18例，其中男14例，女4例，年龄33～85岁，平均65岁。
1.2 血肿分类 慢性硬膜下血肿10例;硬膜外血肿4例;高血压脑出血4例。
1.3 手术方法 根据血肿类型，如硬膜外血肿、高血压脑出血，在局麻下手术，不配合者可加基础麻醉。先在血肿相应部位的颅骨表面钻孔，扩大骨窗至直径2～2.5cm，插入内镜，边冲洗边吸除血肿，术毕置多孔引流管一根，外接消毒手套。根据引流量持续引流24～48h，复查CT血肿<20ml即可拔除引流管。
慢性硬膜下血肿，钻孔一个，不必扩大骨窗，内镜下冲洗，如有残余凝血块给予吸除，术毕常规引流即可。
1.4 仪器设备 内镜为杭州好克光电仪器有限公司生产，硬性工作镜(VE-II型侧视式脑室镜、VE-III型直视式脑室镜)
2 结果
4例高血压脑出血术后一年随访，偏瘫有明显恢复，肌力达3～4级。4例硬膜外血肿、10例慢性硬膜下血肿术后恢复良好。18例均无颅内感染，无术后再出血，无一例死亡。
3 讨论
慢性硬膜下血肿应用传统的钻孔冲洗引流术即可达到手术目的，临床效果也很好，但特殊病例除外(如分隔型血肿)。本组10例慢性硬膜下血肿在内镜辅助下，观察8例血肿腔内无特殊变化，血肿包膜内壁光滑，无渗血。1例可见片状凝血块附着在血肿包膜内壁上，无法冲洗掉，在内镜引导下，可轻轻吸除。另1例可见血肿腔内有干丝瓜络一样的纤维网状分隔，但并不完全如Hellwig等所报道的分隔型血肿 [1，2] 。借助内镜可吸除分隔样组织纤维。
对于硬膜外血肿，从安全角度及内镜的局限性来讲，凡属急性期硬膜外血肿，尤其是处于脑疝期的病人不适宜用内镜治疗。因为此类病人颅内压明显增高(尤其是脑疝病人)，病情不稳定，另外此类血肿还可能存在硬膜或板障内活动性出血的可能，血肿仍处于进展期，生命体征也不稳定，甚至危及生命，故快速减压彻底清除血肿，才是唯一而有效的救治方法，故此期病人仍需行传统的开颅血肿清除术。本组4例病人均属血肿亚急性期内(伤后1～2周内)，经前期的治疗病人各项生命体征正常，GCS评分13～15分，但CT显示血肿量>30ml，病人仍有头痛，需用甘露醇等脱水剂控制颅内压，如不手术，靠血肿自行吸收需1个月左右，甚至血肿有机化的可能。此期病人复查头颅CT提示血肿已有部分液化，但无缩小，此时行内腔镜下手术较适宜，术中见血肿大多呈果酱、果冻状，易吸除，硬膜不易出血，此手术简单、安全、血肿清除率高，术后1周即可出院，大大缩短了住院时间，并减少了住院费用。
高血压脑出血(脑疝病人除外)更是内镜常用的手术适应证，但术前需准确定位。笔者采用Seeger [3] 的简易定位法。内镜下行血肿清除、引流术，本组有4例。先行小骨窗(直径2～2.5cm)，将通往血肿腔之间的脑组织打一通道，并将血肿吸除一部分，有一定空间后，再插入内镜，用生理盐水边冲洗边吸引。当内镜呈现一片漆黑时，提示内镜头端在血肿内;当屏幕上色彩变红时，提示头端接近血肿边缘;当色彩变为橘红色或黄红色时或可见血管走行时，提示内镜已接近脑组织。术中要仔细分辨血肿、血管与脑组织之间的关系，掌握好内镜近端的纵深感，切忌盲目深入镜头，否则易损伤深部组织、血管，引起大出血，导致手术失败，或者术后伤残加重及影响术后脑功能的恢复。因此，术中轻柔仔细的操作十分重要。本手术具有微创、可视、减压充分等优点，是近几年来高血压脑出血手术治疗的新方法。
由于无合适的病例，在本次研究中未开展对外伤性脑内血肿及急性硬膜下血肿的研究。
选择好神经内镜手术的适应证，是开展好这项工作的关键。对颅内血肿，不宜都用内镜，尤其是急性期的外伤性颅内血肿及脑疝期的高血压脑出血等都不适用内镜治疗。
初期开展此项工作时，要根据手术者的经验、病人的实际情况、不同的血肿类型，在不同的时期采取不同的治疗方法。一切应从病人的安全利益出发，严格掌握内镜的手术适应证，才能保证手术的质量和成功率。
总之，内镜治疗颅内血肿是安全的、可靠的，但也有一定的局限性。
【参考文献】
1 Hellwing D，Kuhn TJ，Bauer BL，et al.Endoscopic treatment of septated chronic subdural hematoma.Surg Newrol，1996，45(3):272-277.
2 张亚卓，王忠诚，高鲜红，等.神经内窥镜技术的临床应用.中华神经外科杂志，2000，16(1):3-7.
3 Seeger W.Microsurgery of the brain.Wein:Springer-Verlag，1980，46-53.
