显微手术治疗室管膜瘤(附30例分析)

        作者：刘续磊，张亚琼，高福安，杨峰，王魁 作者单位：(济宁医学院附属金乡医院神经外科，山东济宁272200)

　　【关键词】 室管膜瘤;神经外科手术;脑室;脊髓

　　1对象与方法

　　1.1一般资料1997年4月～2006年4月我们手术治疗30例室管膜瘤，其中男17例，女13例;年龄15～62岁，平均36岁。肿瘤位于第四脑室14例，第三脑室4例，侧脑室4例，脊髓内8例;其中多发1例，肿瘤位于第四脑室并向下延伸至第2颈髓背侧、桥小脑角。均经病理证实为室管膜瘤。

　　1.2临床表现颅内病变的颅内高压症状呈间歇性发作，与体位有关，并随病程发展而进行性加重;行走不稳12例，四肢乏力4例，眼球震颤4例，视物模糊2例。脊髓内病变首发症状：双上肢及颈部疼痛4例，双上肢运动障碍3例，双下肢运动障碍1例。神经功能分级Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。

　　1.3影像学表现CT示颅内肿瘤呈不规则圆形或类圆形，混杂密度或稍高密度，有斑点状钙化，边界清楚，边缘呈分叶状。MRI示T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈高信号。肿瘤充填脑室者可见脑室变小或消失，邻近脑室变形或移位;肿瘤位于第四脑室者可见幕上脑室积水扩大。脊髓内肿瘤与正常脊髓界面清楚，脊髓增宽，髓内等或稍长T1、T2异常信号;肿瘤均匀强化，囊变时瘤壁明显增强;部分脊髓空洞形成，且多发生于肿瘤上方;肿瘤位于颈髓3例，胸髓3例，圆锥2例。

　　1.4手术方式幕下及脊髓内肿瘤取侧卧位，采用标准后正中入路显微手术。侧脑室及第三脑室肿瘤采用额前入路及侧脑室入路。

　　2结果

　　肿瘤全切21例;部分切除9例，其中1例多发者在切除第四脑室肿瘤后，对桥小脑角肿瘤行γ-刀治疗。本组无死亡。脊髓内病变术后好转5例，无变化2例，加重1例;术后McCormick分级Ⅰ级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。颅内病变术后颅高压症状均消失，行走不稳、乏力、眼球震颤、视物模糊等症状明显改善。25例随访3个月～8年，全切者未见复发，1例大部切除者复发。

　　3讨论

　　3.1显微外科手术操作脑室内肿瘤的手术目的首先是解除脑脊液梗阻，其次是尽可能全切除肿瘤。切除第三脑室肿瘤时，要注意对丘脑特别是穹隆柱加以保护，以防损伤后引起长期昏迷。切除第四脑室肿瘤时，应减少对脑干的损伤，当肿瘤与脑干黏连紧密时，术中尽量不电灼，必须电灼时应同时冲水降温，避免热效应损伤脑干。麻醉应保留自主呼吸，若术中出现呼吸、心率、血压变化，应暂停手术，待好转后再进行。

　　脊髓内室管膜瘤的生长特点是从中央向外膨胀性生长，与脊髓分界较清楚。手术时沿脊髓后正中分开脊髓，可锐性剪开以暴露肿瘤上下极，严格沿肿瘤与脊髓之间的分界线分离。两极与肿瘤相连的室管膜要切除。在术中应避免将囊变误认为空洞而遗留肿瘤组织。切除肿瘤后可将软脑膜用无损伤线间断缝合，防止术后脊髓空腔形成。对于高颈髓肿瘤，术中常规保留呼吸以监测脊髓功能;有条件时术中也可应用运动诱发电位监测，更有助于减少术中对脊髓功能的损伤。

　　3.2术后功能状态评估及预后对于颅内室管膜瘤，肿瘤全切及脑脊液循环通畅，是术后病人恢复的关键。对于脊髓内室管膜瘤的术后疗效评估，其预后因素取决于年龄、肿瘤位置(是否位于圆锥)、病理学类型(黏液乳头型或其他类型)、肿瘤是否全切除、术后是否放疗等。对于肿瘤部分切除病人是否放疗，尚存争议，因放射线可使脊髓组织变性，微血管闭塞，导致脊髓功能降低，增加再次手术难度及术后死亡率;郭尔安等[1]报道：术后放疗组10年生存率为48%，未放疗组为96%，放疗组明显低于未放疗组，放疗对防止肿瘤复发作用不明显。结合本组病例，我们亦不主张将放疗作为脊髓肿瘤未全切的辅助治疗方式;术后肿瘤复发者可再次手术。

　　【参考文献】

　　[1]郭尔安,刘藏,胡飞,等.脊髓髓内室管膜瘤的显微外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005;10(9):420-421.