小骨窗手术加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血

　　作者：徐刚，汪勤辉 　作者单位： 333300 江西乐平，乐平市人民医院外一科

　　【关键词】 小骨窗手

　　我院自1999年收治高血压脑出血行小骨窗开颅颅内血肿清除术并行尿激酶溶解、引流、治疗45例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组45例，男28例，女17例，年龄32～78岁，平均59岁，其中有高血压病史40例(占88.9%)，入院血压为150～220/110～160mmHg。

　　1.2 出血部位及大小 所有病例均行头颅CT：壳核出血18例，豆状核出血13例，丘脑出血5例，皮质下出血9例，其中有10例破入脑室，出血量40～60ml 27例，80～120ml 18例。

　　1.3 临床表现 术前按脑出血后意识形态分类：清醒3例、嗜睡9例、浅昏迷22例、昏迷9例、深昏迷2例，一侧瞳孔散大14例、双侧瞳孔散大2例，不同程度偏瘫失语35例，呕吐36例。

　　1.4 手术方法 在全麻下，依据CT定位于血肿最近位置，取头皮“n”形切口，颅骨钻孔形成一个4cm×4cm大小骨窗，星状剪开硬脑膜，在沟回较宽处用脑穿刺针定位测得血肿深度，用双极电凝及吸引器吸除少许脑组织形成一入路进入血肿腔，用脑棉片保护周边脑组织，用小号吸引器吸除血肿，双极电凝止血，去除血肿60%以上，不必完全清除，有脑搏动而无活动性出血后，即可在直视下放置脑室引流管，尿激酶3～5万u加盐水5ml注入血肿腔，关闭2～3h后开放引流，每日1～2次，共3～5天。复查颅脑CT血肿基本消失，拔管，破入脑室后可将引流管放入脑室引流，亦可用此法冲洗引流。

　　1.5 结果 本组病人45例，死亡10例占22.2%。其中6h内手术22例，死亡4例占18.2%。6h～2天手术20例，死亡4例占20.0%。3天后手术3例，死亡2例占66.7%。破入脑室者有12例，死亡6例占50.0%。死亡10例中因再出血、脑疝形成死亡6例，肺部感染、肾功能衰竭合并糖尿病、多器官功能衰竭死亡4例。该组病人中行气管切开术有22例占48.9%。

　　2 讨论

　　本组病人均采用小骨窗 (直径4cm)血肿清除术，术后行尿激酶溶解，引流治疗。小骨窗开颅手术可以在直视下清除血肿并彻底止血，解除血肿对脑组织压迫，尿激酶可溶解残余血块，引流管可以观察引流物的量、颜色及性质。脑出血手术目的主要在于清除血肿，减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继续性损伤，恢复脑血流，促使脑神经功能最大限度恢复。理论上彻底清除血肿最理想，但不论何种手术入路，如果彻底清除血肿，会对脑组织造成巨大损伤，而且大骨瓣开颅亦难以完全清除血肿，而部分清除血肿即可达到减压目的。

　　本方法有以下优点：(1)省时、创伤小、耐受性大、适应证广，尤其适应老年人及重症患者。除血肿量小无严重神经功能障碍缺失的轻症患者及濒死病人外均可施行。(2)直视下清除血肿，更便于止血，减少盲目性。早期血肿呈胶冻状态易流动，进入血肿腔，血肿因压力梯度变化一般均能自动涌向切口，在不增加创伤的情况下可清除60%以上的血肿，脑搏动明显恢复，达到减压目的。残留血肿经尿激酶溶解，引流即可清除。(3)术后并发症少，脑水肿轻，神经功能恢复良好，住院时间及花费较大骨瓣开颅均少。

　　本方法注意事项：(1)尽早手术(发病后6～24h内手术);(2)术中清除血肿，不必强求完全清除，不可见“白”;(3)出血破入脑室者加脑室引流。同样可用尿激酶冲洗引流;(4)注意术后管理：保持血压平稳，改善脑供氧，预测长期昏迷者尽早做气管切开术，定期翻身拍背，预防肺部感染，烦躁患者可用镇静剂控制。