重型颅脑颌面复合损伤的救治体会

　　作者：林晓，甘兆泉，陈二南，许荣严 作者单位：广西平南县人民医院，广西，平南，537300

　　【关键词】 颅脑损伤 上颌面部损伤 急救

　　临床上颅脑损伤中约有30%合并有颌面伤，重型颅脑颌面复合损伤者尤属多见[1]。此类损伤病情常较复杂且严重，处理复杂，致残率和病死率较高，治疗中需引起重视，既要积极抢救致命损伤，又要考虑面部器官功能的恢复及美容效果。我院自1999年以来，共收治23例重型颅脑颌面复合损伤患者，现分析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组23例中，男13例，女10例，年龄8～65岁，平均33.6岁。其中20～40岁组17例，所占比例最高。从受伤到就诊时间为0.5～6h，患者均有意识障碍，诊断标准按格拉斯哥评分为3～8分。

　　1.2 致伤原因

　　交通事故伤12例，高处坠落伤4例，钝物击伤3例，爆炸伤4例。

　　1.3 损伤情况

　　颅脑损伤类型：闭合性伤15例，开放性伤8例，其中颅内血肿19例次，脑挫裂伤18例次，颅内积气10例次，前颅底骨折9例次，中颅底骨折4例次。一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大6例。颌面损伤类型：开放性损伤21例，闭合性损伤2例。颌面开放性创口均为严重撕裂，形状极不规整。其中鼻额筛眶复合骨折9例次，鼻骨、上颌窦、筛窦粉碎性骨折7例次，鼻骨粉碎性骨折伴筛额骨骨折6例次，鼻骨、上颌窦、筛窦伴颧弓骨折3例次，面正中撕裂伴鼻骨、眶骨、上下颌骨及颞枕骨粉碎性骨折1例次，鼻骨伴上下颌骨骨折5例次。并发腹部闭合性损伤并脾破裂1例，肋骨骨折伴血气胸3例，单眼球破裂失明3例，双眼球破裂失明1例，创伤出血性休克5例。全部病例均行CT检查，其中20例加行CT冠状位检查，19例分别行颧弓及颌骨X线照片检查，均明确显示颌面部多发骨折及颅内损伤情况。

　　1.4 治疗方法

　　以挽救生命为第一的原则，首先迅速解除呼吸道梗阻，保持呼吸循环通畅，如伴休克则加压输液输血控制休克。同时行有关检查进一步确定损伤及骨折情况，尽量缩短术前准备时间。颅内血肿一旦明确诊断即行手术清除血肿，术中颅高压或广泛脑挫裂伤者行外伤标准去大骨瓣术减压。软组织损伤行清创缝合，骨折及异物行相应处理。术后采用综合治疗原则，给予冬眠、控制体温、脱水、激素、高压氧、钙离子拮抗剂等使用。并积极治疗上消化道出血。控制肺部感染、肾功能衰竭及电解质紊乱和感染等并发症的发生和发展。

　　2 结果

　　23例中3例因严重脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿于72h内死亡，1例死于颅底及面部多发骨折导致的不可逆休克。19例存活，其中恢复良好10例，中残7例，重残2例，但面部均遗留不同程度的瘢痕或面部畸形，单眼失明3例，双眼失明1例，3例嗅觉丧失，1例出现精神症状。

　　3 讨论

　　3.1 早期急救与诊断

　　重型颅脑颌面复合损伤的早期急救与诊断至关重要，故首先要迅速准确判断呼吸循环功能情况，并尽快建立呼吸通道，防止窒息。紧急情况时进行气管插管及气管切开。在保证气道通畅及呼吸、循环功能的前提下及早行CT检查及颌骨X线照片检查，以准确判断损伤情况，为下一步急诊联合手术创造条件。

　　3.2 外伤标准去大骨瓣术减压

　　重型颅脑损伤的主要死亡及伤残原因为难以控制的颅高压及其所引起的脑继发性损伤，及时充分的手术减压是提高救治率的关键，进一步控制和减少脑继发性损伤也是降低重型颅脑损伤病死率和致残率的重要措施。临床研究发现[1]，应用标准外伤去大骨瓣术疗效明显优于常规骨瓣开颅术脑外伤患者。本组手术患者，我们均采用单侧或双侧标准去大骨瓣减压，先行病变侧或病变严重侧，清除血肿及破碎脑组织后若出现脑膨出严重，即行打开对侧。不论对侧有无出血均行打开硬脑膜探查及相应处理，并去除骨瓣彻底止血后硬脑膜均以颞筋膜减张修补。对特重型颅脑损伤而言双侧减压对缓解颅高压更加快速、有效，尤其对术后势必出现的脑水肿高峰有显著的缓解作用。

　　3.3 清创及骨折处理

　　清创是颅脑颌面复合伤救治的关键。重型颅脑颌面复合伤往往存在着危及生命的颅脑伤，同时又有影响面容累及五官的颌面伤，两者既相互联系又相互影响，颌面损伤处理不好不仅影响面部美容和五官功能，而且也会加重颅脑伤，诱发颅内感染，甚至危及生命。因此，彻底清创，优先处理危及生命的颅脑伤，修复颅面屏障，其次处理颌面伤，维护颌面外形及功能，这是颅脑颌面复合伤救治成功的关键。面部是特殊感觉器官集中的部位，具有解剖和生理的特殊性，应仔细、慎重清创，尽量保留有活力的组织，即使完全离体的组织，只要有希望成活，也应予以保存，不能过多地修剪和扩创，尽可能不留明显的瘢痕和畸形，影响美容的皮肤及起主要支架作用的骨质应尽可能保留，最大限度地恢复解剖生理机能;避免骨面暴露发生感染坏死，及时通过组织的弹性缝合或游离皮片移植来修复小型软组织缺损[2]，确保鼻腔、鼻窦的引流通畅。

　　颌面部骨折的处理原则早期以抢救生命为主，但同时应根据颌面部血运丰富的特点，尽早进行手术复位和固定，拖延时间将对功能恢复与美容产生不良后果。上颌骨骨折术中注意恢复上颌骨的三大支柱高度及四个弓形突度，这是恢复面中1/3外形的前提条件;我院于1999年后全部采用钛合金微型夹板坚强内固定;刘海生等[3]认为坚强内固定技术是治疗面中份骨折最理想的固定方法，并可早期恢复患者的咀嚼功能，避免颌间结扎所致的进食困难，有利于早期康复。

　　3.4 合并伤的处理

　　对于合并其他脏器损伤患者，尽快请相关科室会诊，根据情况可会同有关科室进行急诊联合手术。本组4例因严重脑干损伤、颅内血肿和颅底面部多发骨折导致昏迷未能施行手术而死亡外，余均同有关科室联合手术而获成功救治。

　　3.5 控制体温疗法

　　近十余年来，亚低温治疗重型颅脑颌面复合损伤取得了较好的效果。但由于其投入大，技术要求高难以向中小医院推广，我们采用控制体温疗法，于伤后24h内把患者体温调控在35～36℃，颅内压降至正常1天后停止控温治疗。控制体温疗法能有效降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减少脑组织结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能修复。经临床观察该研究结果表明控制体温疗法与亚低温疗法相仿，不但能减轻脑缺血后病理损害程度，而且能改善脑缺血后神经功能，这与肖志红等[4]采用控制体温疗法治疗重型颅脑损伤的效果相仿，并可有效避免与后者相关的并发症，是治疗重型颅脑损伤安全而有效的方法之一，适合于基层医院开展。

　　【参考文献】

　　[1]江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：349-364.

　　[2]孙长伏，王绪凯，李瑞武，等.颌面部外伤性缺血的即刻组织瓣重建[J].中国医科大学学报，1997，26(2)：90-91.

　　[3]刘海生，赵丛海，朱冬冬，等.21例严重颅面复合伤的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(3)：106-108.

　　[4]肖志红，陈春阳，彭璞，等.控制体温治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(9)：555-556.