微创钻颅引流在脑疝突发双侧瞳孔散大患者抢救中的应用

　　作者：招康东　邓启彰　关俊文　陈昶春　招建华 作者单位：广东医学院第二附属医院神经外科，广东湛江 524003

　　【摘要】目的：探讨硬膜外出血脑疝患者突发双侧瞳孔散大的抢救方法。方法：在头颅CT片提示下，对13例硬膜外出血脑疝、突发双侧瞳孔散大患者先采用微创针钻入血肿，抽出血肿的液体部分减压，继而行开颅血肿清除术。结果：13例患者的颅内压在微创穿刺粉碎针钻入血肿抽出不凝血液后即刻得到缓解，患者的健侧瞳孔也立即缩小。13例在手术后2～5 d内意识渐清醒, 随访6个月～1 a, 按格拉斯哥预后评分(GOS)，10例均预后良好, 恢复学习和工作;中残3例，生活自理。结论：采用微创针紧急钻颅引流能及时缓解颅内压, 为手术赢得时间, 可明显降低急性硬膜外出血脑疝致双侧瞳孔散大患者的病死率, 改善远期生活质量。

　　【关键词】 硬膜外血肿;脑疝;瞳孔散大;钻颅

　　微创血肿穿刺粉碎针对外伤性和自发性颅内血肿的治疗效果是肯定的。我院于2003年始对13例急性硬膜外血肿脑疝致突发双侧瞳孔散大患者采用微创血肿穿刺粉碎针行急诊钻颅减压术，继而送手术室行开颅血肿清除术, 取得一定疗效, 现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　13例急性硬膜外血肿脑疝伴突发双侧瞳孔患者中男8例，女5例，年龄11～68岁，血肿量80～150 mL，本组患者从受伤至入院时间平均为1.8 h;入院时GCS评分4分者5例，5分者8例，均经CT确诊。

　　1.2 方法

　　经CT确诊后立即静脉应用甘露醇250 mL, 同时保持呼吸道通畅, 先用剃须刀根据CT提示在血肿最厚的相应部位剃去头发3～5 cm直径范围，用2%碘伏或75%酒精棉枝按常规消毒，带手套铺无菌孔巾，把灭菌包装的血肿微创穿刺粉碎钻入血肿内，抽出鲜红色不凝血液20～50 mL，继而即剃头备皮、配血、留置尿管，办理手术及麻醉同意书的签字手续送手术室在气管插管全麻下行开颅清除血肿术。

　　1.3 结果

　　13例患者的颅内压在微创穿刺粉碎针钻入血肿抽出不凝血液后即刻得到缓解，患者的健侧瞳孔也立即缩小。13例在手术后2～5d内意识渐清醒, 随访6个月～1 a, 按格拉斯哥预后评分(GOS)，10例均预后良好, 恢复学习和工作;中残3例，生活自理。

　　2 讨论

　　脑外伤后颅内压增高的程度与患者的预后明显相关, 颅内压越高, 颅内高压的时程所占的比例越大, 其死亡率及植物生存率也就越高[1]。特重型颅脑损伤死亡率, 文献报道高达80%～90%[2]。根据实验研究结果, 双侧瞳孔持续散大90　min是接近意识不可逆时限, 持续3　h则是接近呼吸功能不可逆时限[3]。因此，决定性救治措施是及早清除血肿, 缓解颅内压, 迅速解除脑疝危象。当发生脑疝, 出现一侧或双侧瞳孔散大, 在呼吸循环衰竭之前, 手术救治刻不容缓, 需分秒必争, 稍有迟误, 一旦出现呼吸停止, 手术很难复苏。手术效果取决于手术是否及时和方法是否适当。手术减压时间与患者生存质量密切相关，特别是硬膜外血肿引起的特重型颅脑损伤, 双侧瞳孔散大多由于出血快、出血量大、受伤后救治不及时引起, 因其伴有的原发脑挫裂伤特别是脑干伤较轻, 若救治及时大多预后良好。

　　传统的开颅血肿清除手术由于存在术前准备, 手术谈话, 逐层开颅等过程, 由确诊至清除血肿减压的时间相对较长, 可使部分院前已经发生脑疝的患者由于神经元受压时间过长,对大脑功能造成不可逆损害。

　　本组尽管术前均已出现双侧瞳孔散大, 但脑受压时间并不长, 来院后如何争分夺秒地放出颅内血肿, 缓解颅内高压就成为救治成功与否的关键。我们均在20～30　min内快速完成术前准备, 快速气管插管或不插管就紧急采用微创针钻穿血肿，抽出血肿的液体部分减压后再行开颅血肿清除术，及早地缓解了颅内高压、脑受压及脑缺血, 为在不可逆性脑损害之前完成清除血肿奠定了基础, 赢得了时机。本组经术前急诊钻颅引流后健侧瞳孔立即缩小，且意识状况迅速好转，均获良好的预后，说明紧急钻颅引流确实能缓解和 (或)解除脑疝压迫[4]，是一个有效且操作简单的抢救措施。

　　【参考文献】

　　[1]江基尧, 朱诚. 现代脑损伤[M]. 上海:上海科学技术出版社,1995:114.

　　[2]林时松. 重型、特重型颅脑损伤的死因分析[J]. 中华创伤杂志,1996,7(1):12.

　　[3]张远征, 段国升, 张纪. 急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限[J]. 中华神经外科杂志,1987 (3):124125.

　　[4]方乃成，邵高锋，何玉领，等. 术前急诊钻颅引流对脑创伤脑疝病人脑缺氧及其预后的影响[J].中华神经外科杂志，2005，21(10):639640.