巨大鞍区肿瘤手术致视力下降的原因和防治

　　作者：欧阳林辉 徐锋 李勇 管军 周炳华 作者单位：221002 江苏省徐州市第一医院神经外科

　　【关键词】 鞍区;显微手术;视力下降

　　鞍区肿瘤是神经外科常见病，但鞍区结构复杂，肿瘤的质地，血供，以及与周围结构粘连程度决定了手术难易和并发症的多少。尤其是操作中容易对视神经或视交叉造成直接或间接损伤而并发术后视力下降[1]。这类损伤往往恢复较差，需要通过通过熟悉鞍区解剖结构和熟练显微操作技术来减少这类并发症。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2009年4至9月病例共32例,其中男19例,女13例;年龄37～72岁。其中垂体瘤19例，颅咽管瘤7例，脑膜瘤4例，脊索瘤2例。肿瘤横径4～6 cm，纵径4～8 cm，前后径2～4 cm。

　　1.2 术前视力视野检查

　　本组32病例64只眼均于术前进行视力视野检查。 其中术前视力正常5只眼,其余均有不同程度视力下降及视野缺损。

　　1.3 治疗方法

　　本组病例均经翼点或额底入路开颅,显微镜下全切或次全切除肿瘤。术后全部复查头颅CT排除鞍区出血。

　　2 结果

　　64只眼中视力较术前恢复18只眼,较术前视力下降6只。给与激素、扩血管药物和神经营养药物以及高压氧治疗，5例恢复到术前，2只(同一患者)失明。

　　3 讨论

　　3.1 视神经解剖

　　自视交叉前缘到视神经管颅口处，称为视神经(ON)颅内段，其横面呈卵圆型。在颅口，ON宽度为3.5～6 mm，平均5 mm。视神经长度为8～19 mm，平均12 mm。用视交叉与鞍结节的距离进一步阐明了视交叉的三种类型，前置型，视交叉前缘与鞍结节距离小于2 mm;正常型为2～6 mm,平均4 mm;后置型为5～9 mm，平均7 mm。王君宇等[2，3]对视交叉的宽度进行了测量，结果为8.9～15.0 mm，平均值11.57 mm。二条视神经在视交叉构成的夹角为50°～80°，当这一角度较小时经额行鞍区手术就变得极为困难，而当鞍结节上突超过OC颅口处ON上缘连线时，以额入路也变得困难。视交叉血液供应解剖进行了研究,发现血供主要来自大脑前动脉和颈内动脉分支，前、后交通动脉和大脑中动脉的分支也参与血供,并在视交叉前角和下部漏斗周围互相吻合，形成视交叉前吻合网和漏斗周围吻合网。颈内动脉另有2～3个分支迂曲向内，从外侧达视交叉侧缘表面的软脑膜，不组成前述的两个吻合网，可籍以解释视交叉正中部肿瘤无损于双鼻上视野的原因[4]。

　　3.2 视力下降原因

　　(1)ON颅内段的损伤起因去术中机械损伤和电凝热力损伤。机械损伤术中的牵拉和术中剥离视神经的直接损伤，由于肿瘤的大小，血供，与视神经粘连程度的不同，造成了手术的复杂程度，操作难易程度不同。同时，视交叉的解剖变异，导致手术间隙狭窄，在显露肿瘤的过程中，对脑组织及肿瘤均有不同程度的牵拉，尤其是肿瘤包裹颈内动脉，视神经时，分离过程中造成视神经直接损伤，损伤视神经表面的血管，导致视神经缺血水肿视力下降。本组2例鞍结节脑膜瘤术中借助于双极对肿瘤的切除，因血供丰富，反复使用双极电凝，长时间反复热力传导，导致神经变性，出现术后单侧或双侧视力减退现象。(2)视交叉的损伤多见于在对肿瘤的后界进行分离时造成的机械损伤和血管损伤。视交叉机械损伤同样起因于术中的牵拉和热力损害。而血管损伤是视交叉损害的可能主要原因 。视交叉血液供应主要来自大脑前动脉，对肿瘤后界的分离超过视交叉，就可能在分离和牵拉过程中导致供血血管和吻合网的损伤。鞍区巨大肿瘤长期慢性压迫，导致视交叉供血血管及血管吻合网萎陷，切除肿瘤后，快速减压，视神经和视交叉的供血动脉过渡灌注造成的缺血再灌注损伤，以及微血管损伤，血管痉挛而导致视交叉血供障碍，视神经的缺血缺氧,造成术后视力进行性下降或失明。成为术后可能视力下降的原因。本组一巨大垂体瘤术后残存视力丧失(术前仅光感)估计与此有关。(3)术后即出现视力下降考虑机械性损伤所致，而术后2日以后出现的视力下降，应认为血管损害，视神经视交叉血供障碍所引起[5，6]。

　　3.3 防治措施

　　(1)熟悉鞍区的显微解剖特点，尤其是熟悉供应视神经和视交叉的穿动脉分布规律，选择合理的手术入路增加显露，提高显微外科操作技术，是减少视神经术中损伤中的关键。术前检查明确肿瘤，视神经及颈内动脉的关系，较大的肿瘤应做血管成像(CTA)，明确大脑前动脉及其分支与肿瘤的关系。(2)术中应充分解剖蛛网膜间隙，脑池释放脑脊液，降低颅压，增加肿瘤显露，并适当利用各个间隙，尽可能地少牵拉视神经,充分利用肿瘤与视神经之间的蛛网膜间隙，沿着蛛网膜间隙进行解剖，切除肿瘤时可分块，囊内切除，必要时残留薄层的肿瘤，减少对视神经视交叉的干扰。处理肿瘤的后界时，不能过分牵拉以免拉断供应视神经的穿动脉，并需避免离断血管。(3)术中对囊性肿瘤应缓慢放液，减少视神经的减压性损害。(4)合理使用双极电凝 ，局部压迫结合精确止血，避免热损伤。即使使用滴水双极，也不可长时间反复烧灼，其结果是视神经受到了高温水煮。(5)术毕需要对瘤腔严密止血，并且以生理盐水反复冲洗至清，以防止瘤腔内出血而对视神经造成刺激或血肿压迫，引起视力减退[7]。术后视力下降排除其他病因，考虑视神经视交叉损伤病例，可予激素，脱水药物，抗血管痉挛药物，以及高压氧治疗，可部分改善症状。对于损伤严重者，各种治疗措施均无效。因而需精确术中，是避免术后视力损害的关键。

　　【参考文献】

　　1 高桦,徐碣敏，劳远琇.人体视交叉血液供应解剖.中国医学科学院学报,1985，1：17.

　　2 王君宇,姜冰,马建荣.鞍区肿瘤手术后突发视力障碍3例报告.中国耳鼻喉颅底外科杂志,2000,6:128.

　　3 李世亭,潘庆刚,沈峰,等.鞍区手术中微血管保护与视神经功能保留.中华神经外科疾病研究杂志,2002,1:169.

　　4 王守森,王如密,章翔,等.视神经和视交义的临床解剖研究.中国临床解剖学志,2002,20:217247.

　　5 杨义,任祖渊,苏长保，等.垂体微腺瘤术后视力下降原因及再次手术治疗.中国临床神经外科杂志,2005,10:211212.

　　6 Woodls A，Brull DJ，Humphries SE,et al.Genetics of irsfammation and rish of coromary artery disease:the central role of interleukin6.Eur Heart J,2000,21:15741583.

　　7 Rhoton AL.The posterior cranial fossa:microsurgical anatomy and surgical approaches.Neurosurgery，2009,47:129130.