横窦骑跨型硬膜外血肿合并对冲性脑损伤26例
发表时间：2011-02-15 浏览次数：454次
作者：曾涛， 高亮， 林于峰， 杨卫忠 作者单位：福建医科大学 附属协和医院神经外科，福州350001
【关键词】 脑损伤; 颅内压; 血肿，硬膜外，颅内
骑跨横窦的硬膜外血肿常由后枕部受暴力作用引起，多数为减速性损伤，部分病人可合并额、颞叶的对冲性脑损伤，伤情多严重，且复杂多变，临床处理有其特殊性。2002年10月～2006年6月，笔者诊治该类病人26例，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组26例，男性17例，女性9例，年龄(38.7±13.4)岁(11～63岁)。其中机动车交通伤16例，摔伤7例，高空坠落伤3例，着力点均为后枕部。
1.2临床表现外伤后原发昏迷25例，无原发昏迷1例。入院距受伤时0.5 h～2 d。入院时GCS评分13～15分1例，9～12分5例，<8分20例。术前有小脑幕切迹疝2例，1例入院时即已发生枕骨大孔疝。病人均经多次CT检查，首次CT检查距受伤时间0.5～22 h，其中1例未报告明显异常，4例发现蛛网膜下腔出血，5例额、颞叶脑挫裂伤，10例枕部硬膜外血肿，6例合并枕部硬膜外血肿及额、颞叶脑挫裂伤;枕骨骨折22例，其中线形骨折20例，粉碎性骨折2例;合并原发性脑干损伤或者弥漫性轴索损伤CT表现5例。上述病例在CT随访中渐次出现复合型血肿。跨横窦的硬膜外血肿偏一侧或以一侧为主，血肿量8～25 mL。对冲伤性脑损伤与硬膜外血肿同侧9例，对侧11例，双侧额、颞叶脑挫裂伤6例。
1.3临床处理根据病情、血肿量及颅内压(ICP)监测情况实施治疗：(1)ICP监测：4例行脑室内ICP监护探头置入术，其中1例术后第3 d因ICP进行性增高，CT复查示对冲伤处脑内血肿形成而行血肿清除手术，另3例在ICP监测的指导下进行脱水及止血等非手术治疗;(2)硬膜外血肿清除术：8例行硬膜外血肿清除术，4例在硬膜外血肿清除术中置入ICP监测探头，1例术后第2 d因ICP增高，复查CT发现对冲伤加重而行病灶清除手术。(3)对冲伤病灶清除术：4例以对冲性损伤为主，硬膜外血肿量较小的患者，手术清除对冲伤病灶，3例在术中放置ICP监测探头，术后在CT及ICP监护下对硬膜外血肿予保守治疗，1例术后第2 d发现硬膜外血肿增大而行血肿清除术。(4)硬膜外血肿清除+幕上病灶清除手术：2例先清除幕上血肿后行清除硬膜外血肿，8例在先行硬膜外血肿清除后即清除幕上对冲伤组织。5例术中置ICP监测探头指导术后治疗。
ICP监测采用Codman ICP ExpressTM设备(美国强生公司)，监测探头分为脑室内型和硬膜下型2种。本组行ICP监测16例次：脑室内型13例次，硬膜下型3例次。脑室内探头一般选择同侧或者对侧Kocher点穿刺脑室(10例)，或经Panie点穿刺脑室(3例)。硬膜下探头(3例)为血肿清除后留置在硬膜下。ICP监护探头一般在术后1周拔除。
1.4结果术后随访3月，按Glasgow预后评分表(GOS)进行评判[1]，其中5分19例，4分4例，3分1例，2分1例，死亡1例。
2讨论
跨静脉窦的硬膜外血肿几乎都合并有跨静脉窦的颅骨骨折[2]。横窦处的枕骨是颅骨最厚的部位，其骨折多为强烈外力所致,故易合并出现对冲性额、颞叶脑损伤，部分还可合并弥漫性轴索损伤等。此类患者伤情复杂，且病情多较严重[3]。本病缺乏恒定的临床表现和典型体征，CT是主要的诊断手段。但此处出血除少数源于破损的静脉窦外，多源自板障或导静脉，血肿发生相对缓慢，常表现出迟发性血肿的特征。另外，横窦处的枕骨骨折，CT检查时因易受枕骨伪影的影响，在缺乏骨窗位的情况下易被忽略。所以，应强调CT随访的重要性，对发现额、颞叶挫裂伤的患者也应详细了解其受伤机制，分析着力点附近的颅骨骨折情况。如发现枕骨骨折，应警惕硬膜外血肿的发生，尤其是接受强力脱水或者开颅减压者。
合并脑对冲伤的骑跨型硬膜外血肿的治疗应视血肿大小及患者的具体情况决定。对血肿量不大(一般认为幕下<10 mL，幕上<30 mL)的患者，如GCS评分≥12分、病情尚平稳，可在CT随访下进行非手术治疗; GCS评分9～12分者，可酌情选择CT随访或者进行ICP监测手术，根据病情发展趋势决定治疗方案[4];GCS评分<9分、合并有严重蛛网膜下腔出血或者脑干损伤的，可行ICP监测手术，在ICP监测下进行治疗。ICP监测的数据是应用脱水剂的良好指标。笔者体会，此类病人中部分ICP增高并不显著。不恰当的强力脱水可能因ICP的降低导致出血增加[5]。本组病例仅在ICP>20 mmHg,持续>30 min时行脱水治疗，这样可避免盲目的脱水治疗。
在需手术治疗的病例中，手术的时机和方法应视硬膜外血肿和对冲性脑损伤的程度而定。对以硬膜外血肿为主的病例，可先清除硬膜外血肿，有条件者置ICP监测探头，如术中发现ICP显著增高，或者术后ICP进行性升高、CT随访发现对冲伤进展，可手术清除对冲伤组织;在以对冲伤为主而硬膜外血肿量不大的病例，可行对冲伤病灶清除，有条件者仍应置入ICP探头以指导术后治疗。硬膜外血肿应严密随访，如血肿增大，仍需要手术清除。CT随访可以掌握血肿的发展趋势，ICP监测则为治疗提供客观量化的标准。常有病例根据临床表现或放射学资料决定难以手术取舍,ICP数值的高低及变化趋势有助于把握手术指征,并可早期预测继发性病变的发展，使部分患者免于手术，而需手术治疗的患者能得到及时的处理[6]。如有时硬膜外血肿量虽不大，但因为血肿压迫横窦，妨碍静脉回流，可出现ICP的进行性增高甚至脑疝[7]。此时，ICP监测对这种所谓横窦沟内微型硬膜外血肿的治疗选择具有重要意义。笔者对探头置入后即刻测ICP>25 mmHg或术后持续ICP>30 mmHg的病例采取手术清除病灶，否则在ICP指导下进行脱水治疗，使一些以往认为须手术的病例采用非手术治疗获得成功。
在硬膜外血肿和对冲性损伤均需手术处理时，一般遵循先硬膜外后硬膜下/脑内血肿的原则。小脑幕切迹疝发生时，应先解决对冲性损伤。否则应先清除硬膜外血肿。对骑跨横窦的硬膜外血肿多采用2种手术入路：(1)后颅窝旁正中切口+枕鳞骨窗：适于硬膜外血肿大部分位于横窦下,横窦上的部分体积较小者。手术时在横窦附近的枕骨直接钻孔，扩大成骨窗清除血肿;(2)后颅窝旁正中或正中切口+横窦上马蹄形皮瓣：主要适于硬膜外血肿较大者，根据血肿大小可以调整幕上及幕下骨窗的大小。额、颞叶对冲伤病灶清除采用改良翼点入路。小脑幕切迹疝发生时采用大骨瓣减压皮肤切口及骨窗。如对冲伤与硬膜外血肿同侧，设计切口时需考虑皮瓣血供。
对合并对冲伤的骑跨横窦型硬膜外血肿，需详细了解致伤机制，对可疑病人及早行CT检查并根据需要进行随访，避免漏诊。在CT随访及ICP监护下，合理选择治疗方案，提高患者的伤后生存质量。
【参考文献】
[1]周良辅. 现代神经外科手册[M]. 上海:上海科学技术文献出版社, 2003:404406.
[2]包频,夏国道,惠国桢. 骑跨横窦的硬膜外血肿[J]. 中华神经外科杂志, 1996,12(3):225226.
[3]徐健,周范民. 后颅窝着力时的脑损伤 [M].//周良辅. 现代神经外科学. 上海:复旦大学出版社, 2001:214215.
[4]刘运生,朱诚. 颅内压监护的指征和方法[M].//江基尧,朱诚,罗其中. 颅脑创伤临床救治指南. 上海:第二军医大学出版社, 2003:4152.
[5]Marmarou A,Snderson R L,Ward J D, et al. Intracranial pressure monitoring and management[J]. Neruosurg Clin North Am, 1994,5(4):573581.
[6]Cruz J. Head injury management in the United States[J]. Crit Care Med, 1996,24(5):897901.
[7]谭源福,黄祜鸿，陈玉光,等. 跨静脉窦硬膜外血肿24例报告[J].中国神经精神疾病杂志, 2002,28(4):297298.
