经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤

　　作者：钟兴明 阳建国 汪一棋 郑惠民 作者单位：313000 浙江省湖州市第一人民医院

　　关键词：经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤

　　垂体腺瘤是颅内常见肿瘤之一，单鼻孔入路可直接通过蝶窦开口打开蝶窦前壁，进入鞍底，手术路径短，对鼻粘膜损伤小，手术操作简便，并发症少[1]。作者自2001年12月至2005年12月共行经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤16例，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组16例中男5例，女11例;年龄36～52岁，平均44岁。病程3个月～6年，平均1年。视力下降6例(双眼者4例，单眼者2例)，视野缺损9例(双颞侧偏盲7例，象限性偏盲2例)，头痛4例，闭经、泌乳5例，性功能减退2例，肢端肥大4例，血糖增高3例，向心性肥胖2例。术前泌乳素(PRL)>30μg/L者10例，生长激素(GH)>5μg/L者2例。1例曾接受伽玛刀治疗6年后出现瘤体卒中。

　　全部患者均行MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径5～38 mm，其中小腺瘤1例(10～20 mm)、中腺瘤12例(20～30 mm)、大腺瘤3例(>30mm)。无微腺瘤。采用Hardy分级标准，I级7例、Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例，且侵犯邻近重要结构的1例。

　　1.2 方法

　　术前1 d剪鼻毛清洗鼻腔。全麻后鼻腔消毒，置入鼻窥器经一侧鼻孔向上经中鼻甲直至蝶窦前壁，推向对侧，使鼻中隔骨折移位。然后将窥器张开，此时在显微镜下即可见中线骨性隆起结构蝶嵴及两侧蝶窦开口。将蝶窦开口粘膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁。凿除蝶窦前壁，显露蝶窦腔，分离蝶窦粘膜，显露凸形鞍底，视肿瘤情况，凿开并咬成6～12 mm骨窗。即见鞍底硬脑膜，十字切开硬膜，显露肿瘤并予钳取和刮除。部分患者肿瘤已向鞍底浸润，已不需按上述方式进入鞍底，可直接钳取肿瘤。在内窥镜探查确认无残瘤后清理瘤床，彻底止血，冲洗术腔。只有完全刮除肿瘤后才有可能完全止血。如有脑脊液溢出，提示有脑脊液漏，应用自体脂肪填塞，生物胶粘合。双鼻孔分别用油纱条或膨胀海绵填塞3d。

　　2 结果

　　肿瘤全切除15例，次全切1例。无死亡及病残发生。术后l例出现一过性尿崩。尿量达6000 ml/d，以垂体后叶素控制尿量，积极处理后治愈。1例脑脊液漏，经处理后治愈。本组未发生永久性尿崩、颅内感染等并发症。术后均病理证实为垂体瘤。其中13例术后3个月行MRI复查，未见肿瘤残余及复发征象。

　　3 讨论

　　3.1 单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的优点与经唇下鼻中隔蝶窦入路相比：(1)手术路径缩短了约2cm，方便了深部肿瘤的切除。(2)最大限度地减少了对鼻腔内正常结构的破坏，术后长期随访无鼻中隔骨折、移位并发症出现[2]。(3)无需分离梨状孔和切除前鼻嵴，避免了上齿槽神经损伤引起的口唇麻木[3]，无需行口腔内粘膜的切开和缝合，患者术后进食方便。(4)入路简单，缩短了手术时间;创伤小，术后恢复时间亦明显缩短[4]。⑤与神经内窥镜手术相比，具有手术术野大、操作方便，巨大型肿瘤也适合的优势[5]。

　　3.2 适应证的选择

　　单鼻孔蝶窦入路适应症选择的前提为蝶窦发育良好的病例：(1)垂体微腺瘤。(2)垂体腺瘤向蝶窦侵犯。(3)视交叉前置型垂体腺瘤。(4)鞍内型垂体瘤。(5)垂体瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，且影像学提示肿瘤质地松软。(6)直径<5cm的部分巨大垂体肿瘤，鞍上、鞍旁扩展形态尚可，未向两侧侵袭海绵窦[6]。

　　3.3 手术技巧

　　关于单鼻孔直接入路应采用何侧鼻孔手术，目前无一致意见。由于单鼻孔直接入路时筛骨垂直板被推向对侧，且同侧粘膜分离受到一定的限制，骨窗容易向对侧倾斜[7]。因此除考虑鼻中隔的倾斜因素外，对于偏侧生长的肿瘤，可首选肿瘤体积较小的一侧鼻孔为手术入路。进入鞍底后用细针穿刺硬膜，确认非动脉瘤后，做"+"形切口，切开硬膜，由于压力较高，可见到肿瘤沿切口溢出，呈灰白色鱼肉样或呈胶冻状.即可进行刮除肿瘤。肿瘤刮除顺序是先中央部分，再双侧及后部，最后到前部，可避免鞍膈或鞍上池蛛网膜过早塌陷，妨碍肿瘤全切除。切除肿瘤时采用不同口径刮匙，由浅到深，反复刮除，层层推进，避免一次性刮除造成副损伤。术中海绵间窦损伤出血时应避免用电凝止血，采用明胶海绵压迫止血，效果明显。术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤，动作要轻柔.避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。

　　术中无明显鞍膈破裂及脑脊液鼻漏者均采用剪裁合适的片状明胶海绵填人鞍底骨窗，吸除血液后迅速以生物胶注射于明胶海绵表面，妥帖地达到修复鞍底的效果：如有鞍膈破裂，脑脊液漏，则取脂肪或用生物胶分层填塞鞍底及蝶窦腔，最后放入骨片覆盖。因柔软的脂肪有很好的塑形性，可以紧密填塞鞍内及蝶窦内腔隙，防止脑脊液鼻漏的发生[8]。关于肿瘤残留与鞍内出血的关系，作者认为术中鞍内出血的情况与术中是否全切肿瘤有关，只要达到(1)用刮匙反复搔扒各个角度未见到肿瘤;术中用刮匙清理到肿瘤周围，感觉到明显有阻力时，提示已到肿瘤的周边。(2)鞍膈的下降程度;明显向鞍上发展的大型垂体腺瘤，术中鞍膈下降明显，基本可提示肿瘤全切，一般不会有肿瘤残留与出血。

　　3.4 并发症

　　(1)脑脊液漏：脑脊液漏是鞍区手术常见的并发症，多系在术中出现鞍膈破裂，经简单修补或未做修补所致。蝶窦开口是蝶窦骨窗上界的极限，如骨窗超过此水平则可进入前颅窝的蝶平面，易致脑脊液鼻漏且难以修补。预防脑脊液鼻漏的发生关键在于术中避免撕裂垂体池蛛网膜，处理好肿瘤与鞍膈的关系，鞍膈破裂后要严密修补。术后如一旦发生，在加强抗感染的同时，要绝对卧床，同时可行腰穿或持续腰椎蛛网膜下腔引流，必要时行蝶鞍修补术。(2)尿崩症及电解质紊乱：鞍区垂体腺瘤与正常垂体无明显边界，切除肿瘤难免对正常垂体有影响，术后发生尿崩症几乎均为暂时性，仅极个别为永久性。发生时间多在术后12～14 h，一般持续4～7 d，尿量4 000～12000 ml，平均6 200 ml [8]。给予垂体后叶素或弥凝(去氨加压素)可有效控制尿量，并及时动态观察和调整电解质平衡[9]。此并发症积极处理后均可治愈。(3)其它：本科曾有鼻粘膜大血管术后4d出血的病例，在鼻内窥镜下电凝止血成功。故对鼻腔内出血的患者不但要考虑蝶窦外侧壁上颈内动脉及视神经的损伤，还要谨慎避免对手术沿路组织的损伤。

　　【参考文献】

　　1 李士其.经蝶窦显微手术治疗大垂体瘤：附21例报告. 中国神经精神疾病杂志，1986，(4)：197～199.

　　2 Zada G, Kelly DF, Cohan P, el al . Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions: an assessment of efficacy, safely, and patient impressions. J Neurosurg, 2003, 98(2): 350～358.

　　3 Jho HD, Carrau RL. Endoscopic endonasal transsphenoidalsurgery: experience with 50 patients. J Neurosurg, 1997, 87(1): 44～51.

　　4 Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of endoscopy in pituitary adenoma resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126(12): 1487～1490.

　　5 Ogawa T, Matsumoto K, Nakashima T, et al . Hypophysis surgery with or without endoscopy. Auris Nasus Larynx,2001,28(2):143～149.

　　6 惠国桢，朱晓江，王之敏，等.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经外科杂志，1995，11(2)：73～75.

　　7 岳志健，周晓平，洪波，等.经蝶窦入路显微外科治疗垂体大腺瘤.第二军医大学学报，2001，22(8)：714～716.

　　8 魏少波，周定标，张纪，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2)：72～75.

　　9 吕著海，吕涛.84例鞍区肿瘤术后水钠失衡的临床分析.临床神经病学杂志，2003，16(6)：364～365.