尼莫地平对蛛网膜下腔出血患者脑循环动力学参数的影响

　　作者：万金中 作者单位：315700 浙江省象山县第一人民医院神经外科

　　关键词：尼莫地平对蛛网膜下腔出血患者脑循环动力学参数的影响

　　尼莫地平是治疗蛛网膜下腔出血有效的药物,临床已有报道,但对于蛛网膜下腔出血伤后脑循环动力学参数的影响报道很少。作者从2000至2004年开始观察尼莫地平对蛛网膜下腔出血患者脑循环动力学参数的影响，发现尼莫地平可以促使蛛网膜下腔出血患者脑血循环明显提前改善，从而防止继发性脑损伤的加重，促进患者脑功能尽早恢复和生存质量的改善。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　86例蛛网膜下腔出血患者，既往无高血压、心脏病、脑血栓形成、颈动脉狭窄史，出血时无心、肺、肝、肾、脾等内脏严重合并伤，无失血性休克，GCS≤8分。其中男41例，女45例;年龄14～69岁，平均31岁。均为CT证实，为外伤性蛛网膜下腔出血，且环池结构较清晰，将86例患者随机分成两组，每组43例。常规组(对照组)予以止血，脱水，抗炎，激素等综合治疗。尼莫地平组(治疗组)于入院后在常规治疗的基础上每日加用尼莫地平10mg，溶于10%葡萄糖250ml中避光持续均速静滴达8h，于伤后第3天开始，在静滴尼莫地平结束前30～60min予以尼莫地平片60mg鼻饲，连续用药14d后改为单用尼莫地平片60mg，3次/d胃肠道给药至伤后或手术后30d。

　　1.2 脑循环动力学参数的检测

　　对每例患者于伤后或手术后1、3、7、10、14、21d的上午，使用尼莫地平之前,用脑循环动力学检测仪对血流速度及压力脉波型采样，计算机分析得出脑循环动力学的参数。

　　2 结果

　　尼莫地平对蛛网膜下腔出血伤后脑循环动力学参数的影响。[平均血流速度(V)，平均血流量(Q)，外周血管阻力(R)，动态血管阻力(DR)]见表1。预后按GCS评分分为预后良好和预后不良(包括重残，植物生成，死亡)。常规组预后良好率为56%，预后不良率为44%，尼莫地平组则分别为71%和29%，两组预后对比差异有显著性(P<0.05)。表1 尼莫地平对蛛网膜下腔出血伤后脑循环动力学参数的影响(略)注:与正常值相比★P<0.05,★★P<0.01;与常规组相比#P<0.05,##P<0.01

　　3 讨论

　　本研究发现蛛网膜下腔出血损伤后早期，伤侧或双侧大脑半球的脑循环动力学参数即发生明显变化，常规组表现为血流速度下降，血流量降低，脑血管阻力增高，至伤后第3天，上述指标的变化最为明显(P<0.01)，D，DR差异均有显著性(P<0.01)。这说明脑血管外阻力显著增高并伴有脑血管自动调节功能下降，经综合治疗后虽然脑循环动力学参数值逐渐恢复，但至伤后21d，仍未完全恢复正常，说明蛛网膜下腔出血后脑循环动力学，脑微循环功能的恢复所需时间长[1]。

　　近年来一些研究表明，蛛网膜下腔出血时由于蛛网膜、脑干、丘脑下部受到强烈刺激，以及脑内5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ等介质的释放，可导致脑神经、脑胶质细胞、血管平滑肌细胞及脑微血管内皮细胞内严重钙超载[2，3]。受伤后30min～1h,细胞内Ca2+-ATP酶及Na+-K+-ATP酶活性抑制,从而使细胞功能受损, Ca2+超载导致神经细胞骨架破坏,胞核、胞浆、胞膜中的蛋白质代谢障碍，细胞核固缩，细胞变性和胞浆中空泡形成，细胞脂质膜受损，通透性增加，可以导致神经细胞肿胀乃致死亡。平滑肌及血管内皮细胞Ca2+超载导致血管痉挛加重而使脑缺氧，同时血管内皮细胞Ca2+超载使血脑屏障通透性增加，产生血管源性脑水肿，进一步加重继发性脑损伤。研究表明，钙拮抗剂可以通过阻断脑神经细胞，脑胶质细胞，血管内皮细胞，平滑肌细胞膜上的Ca2+通道而防止细胞内Ca2+超载。尼莫地平作为Ca2+拮抗剂，一方面可以防止脑神经细胞Ca2+超载，另一方面防止血管平滑肌细胞及血管内皮细胞Ca2+超载，从而可防止血管源性脑水肿[4，5]，防止血管所致的脑缺血、缺氧，发挥脑保护作用。尼莫地平可以防止脑血管痉挛发生和发展，但对已发生痉挛的脑血管无主动扩张作用，故主张在蛛网膜下腔出血后期使用。本研究也证明了蛛网膜下腔出血早期使用尼莫地平可以阻滞脑血管痉挛的发生或加重，从而达到早期改善脑循环，减轻继发性脑损伤，促进脑功能恢复的目的。

　　【参考文献】

　　1 徐如祥，陈长才，扬俊，等. 钙拮抗剂尼莫地平救治重型颅脑损伤的临床研究. 解放军医学杂志，1997，2：102～104.

　　2 Bachan KW, Martin W.Bradykinin induces elevation of cytosolic calcium through mobilization of intracellular and extracellular pools in bovine aortic endothelial cells.Br J Parmacol,1991,102:35～40.

　　3 徐如祥，易声禹，吴声伶，等. 神经细胞Ca2+通道变化及对鼠血脑屏障通透性和外伤性脑水肿的影响.中华神经外科杂志，1992，8(1)：41～44.

　　4 Xu RX,Yi SY.The changes of neuronal Ca2+ channel and its effects on BBB permeability and cerebral edema associatrd with brain injury.J Med Coll PLA ,1994,9(1):9～12.

　　5 Sakaki T,Tsunoda S, Morimoto T,et al .The influence of the calcium antagonist nimodopone and induced hypertenson on the behavior of the cerebral pail arteries, the blood brain barrier, cerebral edema, and cerebral infarction in cats with one hour occlusion of the middle cerebral artery.Neurosurgery ,1991:28(2):267～269.