颅底骨折伴后组神经损伤1例

　　作者：金海，潘承光，侯立军 作者单位：(解放军第二军医大学附属长征医院，上海市神经外科研究所，上海 200003)

　　【关键词】 颅底骨折;后组颅神经损伤

　　病人，男，57岁，因“脑外伤后意识不清25 d”于2006年12月14日首次入院，入院前25 d 从高处坠落，后枕部着地，当即意识不清，头部血流不止，小便失禁，无呕吐、四肢抽搐、大便失禁。外院予以插鼻饲管、气管切开、抗感染、对症、支持治疗后转入我科。查体：意识蒙胧、不能言语、查体不合作，GCS10分(E4V1M5)，粗测双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5 mm，直、间接对光反射灵敏，眼球活动自如，眼球无水平震颤，眼底检查正常，角膜反射灵敏。咽反射正常，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。全身肌肉无萎缩，四肢肌张力高，肌力IV级，未引出病理反射。头颅CT提示：左额叶硬膜外血肿，左额骨、前颅底骨折。初步诊断：(1)重型闭合性颅脑损伤：左额叶硬膜外血肿，左额骨、前颅底骨折。(2)气管食管瘘。(3)肺部感染。(4)迷走、舌下神经损伤。给予营养支持、抗感染、化痰、气管切开、胃管造瘘及对症处理60 d，患者病情好转出院，出院查体：意识清醒，营养状况可，胃造瘘管在位通畅，仍不能发声，吞咽困难，饮水呛咳，双侧瞳孔等大等圆，活动自如，对光反射灵敏，四肢肌力正常。2008年7月25日因“脑外伤后吞咽困难，胃造瘘管断裂”再次入院。查体头颅左侧见外伤瘢痕，愈合好，意识清，精神状态较好，营养状况较好，以胃造瘘管进食。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼睑无下垂，角膜反射正常。面部感觉正常，无面肌萎缩，口角稍向右侧偏斜，伸舌右偏。鼻唇沟对称，提眉、闭眼有力，露齿、鼓颊正常。粗测听力正常，能发声但声音嘶哑，不能经口进食，仍有吞咽困难和饮水呛咳，咽反射亢进。转头耸肩有力，双侧肢体肌力、肌张力正常。未引出病理反射。主要检查结果：MRI：(1)左额叶、右颞叶软化灶;(2)脑内多发点状缺血灶;(3)斜坡骨质结构紊乱;(4)右侧中耳乳突炎。普放：(1)枕骨、右侧颧弓及右下颌支骨折改变;⑵枕骨大孔右侧显示欠佳。诊断：(1)重型颅脑损伤后;(2)颈静脉孔综合征;(3)喉返神经损伤待查;(4)右侧舌下神经损伤;(5)胃造瘘管断裂。治疗：(1)胃造瘘管修复;(2)营养支持、抗感染、化痰及对症处理。

　　讨论

　　后组颅神经位于后颅窝，均起自延髓，紧密相邻的舌咽、迷走、副神经一起经颈静脉孔出颅腔，故外伤性后组颅神经损伤多为合并伤。后组颅神经损伤是由脑血管病、后颅窝肿瘤压迫、手术损伤、颅脑外伤引起，在临床上较为少见[1]，除了医源性损伤外，多系颅脑创伤导致的骨折线波及颈静脉孔或舌下神经所致。Krista[1]用MEDLINE和EMBASE检索(1996到2004年)，共有64例创伤性舌下神经损伤的病例报道，38例(59%)伴有骨折存在，其中26例(68%)为枕骨的骨折，6例(16%)为第2颈椎的骨折。但多数病人因合并严重脑损伤或颈动脉损伤，早期即死亡[2]。外伤性后组颅神经损伤患者临床表现为吞咽困难、声音嘶哑、垂肩及伤侧舌肌萎缩等，且住院时患者意识障碍，查体不合作，多数病人因合并严重脑外伤昏迷[3]。因患者不能进食，可导致营养不良，常因误咽或误吸造成肺部感染。目前临床上利用颅底CT二维数据进行三维重建，可清晰见到穿越颅底的裂孔管道的骨折线及游离碎骨片、出血灶，也可根据骨折部位和程度对颅神经受损的程度作出判断，为早期诊断及治疗提供可能[4]。早期插鼻饲管或经皮胃造瘘管进行营养支持很有必要，长期的禁食很容易出现胃肠功能紊乱和应激性溃疡，而且仅仅依靠静脉通路进行的液体补充很难满足患者机体的需要。吞咽功能障碍及肺部感染者可考虑行气管切开等治疗[5]。目前对于创伤性后组颅神经损伤的患者多采取补充神经营养因子、维生素B，依靠受损神经的自发恢复[1]，但效果并不确切。如受损神经的自发恢复在该患者中就并未出现，也可能因为本例神经损伤较重，受损神经长时间受压迫或离断，造成了不可逆性损伤。早期的吞咽和摄食功能锻炼，对改善患者预后有很大促进作用[6]。目前，尚未见到对创伤性后组颅神经损伤开展手术的报道，但这并不意味着神经减压术不适用于该类型的神经损伤，笔者认为早期神经减压术对有明显压迫的创伤性后组颅神经损伤可能有效，可能明显改善患者的生活质量及预后。但此患者病程较长，手术风险较大、难度较高，而且该患者后组颅神经损伤可能已成为不可逆性损伤，故未予手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Krista K,William P.A patient with an odontoid fracture and atrophy of the tongue A case report and systematic review of the literature[J].Surgical Neurology,2005,64(6): 532-533.

　　[2] Lauretano AM,Li KK,Caradonna DS.Anatomic location of the tongue base neurovascular bundle[J].Laryngoscope,1997(107):1057-1059.

　　[3] Noppeney U,Nacimiento W.Bilateral hypoglossal nerve paralysis as isolated neurological symptom after craniocerebral trauma[J].Nervenarzt,1999,(70):357-358.

　　[4] Benoliel R,Eliav E.Neuropathic orofacial pain[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2008,20(2):237-254.

　　[5] Alberio N,Cultrera F,Antonelli V,et al.Isolated glossopharyngeal and vagus nerves palsy due to fracture involving the left jugular foramen[J].Acta Neurochir(Wien),2005,147(7):791-794.

　　[6] 朱国刚,黄民权,黄德志.创伤性颈静脉孔综合征延误诊断2例报道[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006，5(6):562.